DỊCH TỄ HỌC SỐT RÉT
Bệnh sốt rét luôn được coi là vấn đề y tế cộng đồng hàng đầu trên thế giới. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1994 đã đưa ra số liệu có từ 300 triệu - 500 triệu ca sốt rét, trong đó có gần 2 triệu người chết do sốt rét mỗi năm. Bệnh phân bố hầu khắp các châu lục, chủ yếu ở các tuyến cơ sở thuộc các nước đang phát triển vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới do những khó khăn về kĩ thuật, kinh tế, xã hội và khả năng hoạt động của hệ thống dịch vụ y tế.
Có nhiều thành tựu khoa học, nhiều chiến lược phòng chống sốt rét đã được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hướng dẫn áp dụng với những nội dung cụ thể, song bệnh sốt rét vẫn chưa có chiều hướng giảm đi, không phải các chiến lược có chứa đựng những vấn đề không đúng mà do chiến lược không thể bao phủ hết những điều kiện, những tình hình cụ thể trong dịch tễ học bệnh sốt rét thông qua những hoạt động của 3 mắt xích trực tiếp của quá trình dịch.
Chiến lược toàn cầu tiêu diệt sốt rét bắt đầu từ 1955, tuy không đạt được kết quả mong muốn, nhưng đã chỉ ra kinh nghiệm không thành công là sự quyết định về chiến lược chưa có đầy đủ cơ sở khoa học và thực tiễn, chưa thấy hết được sự phức tạp của cuộc đấu tranh giữa mỗi cộng đồng khác nhau và bệnh sốt rét, chưa đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố kinh tế - xã hội đối với tiêu diệt sốt rét.
Từ năm 1979, WHO đã quyết định chuyển hẳn sang chiến lược phòng chống sốt rét và biện pháp chuyên môn kĩ thuật chủ yếu là chẩn đoán, điều trị sốt rét được coi trọng hàng đầu để thực hiện các mục tiêu giảm mắc và tử vong do sốt rét.
Phòng chống sốt rét ở Việt Nam đã trải qua nhiều giai đoạn (giai đoạn tiêu diệt sốt rét từ 1958 - 1982, sang giai đoạn thanh toán sốt rét từ 1983 - 1990 ở miền Bắc. Giai đoạn diệt trừ sốt rét từ 1958 - 1975 ở miền Nam. Từ 1975 cả nước cùng chung một chiến lược), nhìn chung đã đem lại những kết quả to lớn, tuy nhiên còn gặp nhiều khó khăn (về kĩ thuật, kinh tế, xã hội, tài chính và hoạt động của hệ thống y tế) của từng khu vực, từng địa phương trong vùng sốt rét.
Từ năm 1991, Việt Nam chuyển sang chiến lược phòng chống sốt rét và đưa ra mục tiêu (giảm mắc, giảm tử vong, không để dịch sốt rét xảy ra) và biện pháp chuyên môn (chủ yếu là chẩn đoán, điều trị sốt rét được coi trọng). Việc vận dụng các quy luật dịch để tìm ra tác động của các mắt xích gián tiếp đến biện pháp chuyên môn chủ yếu và đề ra các biện pháp can thiệp phù hợp với từng địa phương, không phải ai khác, mà phải chính những người trực tiếp làm phòng chống sốt rét, đôi khi, chỉ ở trong một không gian hẹp đủ để cho ảnh hưởng của các yếu tố gián tiếp phát huy tác dụng.
Bệnh sốt rét muốn lưu hành được phải có các yếu tố dịch học (3 mắt xích trực tiếp chủ yếu): nguồn bệnh, muỗi truyền bệnh và người cảm thụ. Nếu thiếu một trong các yếu tố trên, bệnh sốt rét sẽ ngừng lưu hành.
Tuy nhiên quá trình lây truyền bệnh sốt rét còn phụ thuộc và bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác. Ngoài ra mùa sốt rét và vùng sốt rét cùng là những nội dung quan trọng cần nghiên cứu, trong công tác phòng chống bệnh sốt rét.
BA YẾU TỐ CƠ BẢN TRONG QUÁ TRÌNH LÂY TRUYỀN BỆNH SỐT RÉT.
Nguồn bệnh:
Mầm bệnh:
Có bốn loại kí sinh trùng sốt rét kí sinh và gây bệnh cho người: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae. + P.falciparum: phổ biến ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, nơi có khí hậu nhiệt đới gió mùa, nhiệt độ trung bình trong năm tương đối cao, địa hình phức tạp. P.falciparum ít gặp ở châu Âu, phổ biến ở châu Mĩ, châu Phi, châu Á, nhiều nhất ở Đông Nam châu Á.
P.vivax: phổ biến ở châu Âu, châu Mĩ (kéo dài từ 400 bắc), ở châu Phi cũng gặp P.vivax ở một số nơi, nhưng ít gặp ở Đông và Tây Phi. Ở châu Á, P.vivax cũng gặp nhiều ở những vùng ven biển.
P.malariae: phổ biến ở châu Âu, Tây Thái Bình Dương, miền Trung châu Phi. Châu Mĩ chỉ gặp ở một số nước; châu Á tỉ lệ P.malariae rất thấp.
P.ovale: nói chung ít gặp trên thế giới. Chủ yếu phân bố ở Trung Phi, Trung Cận Đông, và một số nơi ở châu Mĩ; châu Á ít gặp hơn.
Ở Việt Nam, đã xác định có cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét gây bệnh ở người. Nhưng vai trò gây bệnh chủ yếu là P.falciparum và P.vivax. Bằng kĩ thuật soi tiêu bản nhuộm giemsa, người ta chưa phát hiện được loài P.ovale ở Việt Nam. Tuy nhiên theo thông báo của WHO (1971) đã phát hiện một số trường hợp nhiễm Povale ở những người lính Mĩ tham gia chiến tranh ở Việt Nam. Cơ cấu kí sinh trùng sốt rét ở Việt Nam có sự thay đổi tùy theo từng vùng và thời gian.
Trước những năm 1960, các tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam tỉ lệ bệnh nhân sốt rét nhiễm P.falciparum chiếm 70 - 80%. Từ năm 1962 - 1972 tỉ lệ nhiễm P.falciparum xuống còn 20% và tỉ lệ nhiễm P.vivax tăng lên (cục Quân y, 1972).
Những năm gần đây tỉ lệ kí sinh trùng sốt rét ở khu vực này lại có sự thay đổi, tỉ lệ nhiễm P.falciparum từ 43,8 - 66,8%, nhiễm P.vivax từ 33,2 - 56,2% (Hứa Văn Thước, 1996).
Miền Nam Việt Nam (từ Quảng Trị trở vào) tỉ lệ kí sinh trùng sốt rét như sau: P.falciparum 70 - 80%, P.vivax 20 - 30%, P.malariae 1 - 2% (Vũ Thị Phan, 1996). Ở Tây Nguyên có một số ổ P.malariae chiếm tỉ lệ khá cao: 10 - 20% (huyện Lắc, tỉnh Đắc Lắc). Tỉ lệ nhiễm phối hợp giữa 2 loài P.falciparum và P.vivax chiếm khoảng 1,0 - 3,6% (Vũ Như Hướng, 1996).
Gần đây với kĩ thuật PCR người ta đã phát hiện ở một số tỉnh như Khánh Hoà, Bình Phước, Đắc Lắc, Lâm Đồng (1999), Gia Lai (2002) có sự tồn tại cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét, trong đó tỉ lệ P.malariae chiếm 3,2 - 6,3%, P.ovale chiếm 1,3 - 2,8%. Đặc biệt nhiễm phối hợp từ 2 đến 4 loài kí sinh trùng sốt rét trên bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao từ 24 - 81% (Lê Đức Đào, 2002).
Nguồn bệnh:
Nguồn bệnh sốt rét là những người có giao bào ở máu ngoại vi, bao gồm:
Bệnh nhân sốt rét tiên phát: giao bào của P.vivax, P.ovale, P.malariae, xuất hiện ở máu ngoại vi vào những ngày đầu tiên của bệnh (thường từ ngày thứ 3 - 5). Số lượng giao bào tăng lên sau vài cơn sốt. Giao bào P.falciparum xuất hiện ở máu ngoại vi vào ngày thứ 8 - 10, kể từ khi lên cơn sốt rét đầu tiên. Đến ngày thứ 14 - 15, số lượng giao bào đạt mức cao (Boyd, 1949; Sinden, 1977). Nếu không được muỗi hút vào dạ dày, giao bào sẽ chết sau một thời gian nhất định tồn tại trong cơ thể người. Giao bào P.vivax, P.malariae, P.ovale chỉ sống được vài giờ sau khi đã trưởng thành. Giao bào P.falciparum có thể tồn tại: 1,5 - 2 tháng.
Bệnh nhân sốt rét tái phát: lúc nào cũng có giao bào ở máu ngoại vi.
Những người mang kí sinh trùng lạnh:
Những người có kí sinh trùng sốt rét, nhưng chưa bao giờ lên cơn sốt.
Những người đã sốt vài lần, sau đó không thấy sốt tái phát trở lại, nhưng trong máu luôn có kí sinh trùng sốt rét.
Người mang kí sinh trùng sốt rét trong giai đoạn cuối của bệnh.
Trẻ em bị sốt rét: ở vùng sốt rét lưu hành nặng, người lớn thường có miễn dịch, trẻ em (nhất là 1 - 3 tuổi) chưa có miễn dịch, chỉ số KSTSR ở trẻ em cao, có nhiều giao bào (do chống chỉ định dùng thuốc primaquine). Tiến triển của bệnh không điển hình, thường được chẩn đoán muộn. Do đó trẻ em thường là nguồn bệnh nguy hiểm (Young, 1949; Wilcocks, 1972; Bùi Đại, 1972…).
Người lành mới tới vùng sốt rét: những người lành tới vùng sốt rét, khi mắc bệnh sốt rét, cũng là nguồn bệnh nguy hiểm. Những người này chưa có miễn dịch, thường bị nặng, có nhiều kí sinh trùng sốt rét.
Muỗi truyền bệnh sốt rét:
Phân loài và phân bố muỗi Anopheles:
Chi muỗi Anopheles có hơn 300 loài khác nhau.
Trên thế giới chỉ có khoảng 80 loài Anopheles đã được xác định có vai trò truyền bệnh sốt rét. Tuy nhiên mỗi vùng sốt rét chỉ có một số loài muỗi Anopheles đóng vai trò là vector chính truyền bệnh sốt rét:
Châu Âu và Bắc Mĩ: An.maculipenis; An.superpictus.
Trung Mĩ và Nam Mĩ: An.aquasalis; An.darlingi; An.pseudopunctipennis; An.albimanus.
Châu Phi: An.gambiae; An.funestus.
Tân Tây Lan và Australia: An.punctulatus.
Châu Á: An.minimus; An.culicifacies; An.sundaicus; An.superpictus; An.dirus; An.subpictus…
Ở Việt Nam, đã xác định có 59 loài Anopheles. Trong số đó cũng chỉ có một số ít loài là vector chính truyền bệnh sốt rét và phân bố thành phần loài muỗi cũng khác nhau ở mỗi vùng khí hậu hoặc vùng sinh cảnh.
Những loài Anopheles truyền bệnh sốt rét chủ yếu ở miền núi:
An.minimus: phân bố ở miền trung du, miền núi thấp trên toàn quốc.
An.dirus: phân bố ở rừng rậm, rừng già, rừng bằng từ Bá Thước (Thanh Hoá) trở vào các tỉnh miền Trung - Tây Nguyên.
Bằng kĩ thuật PCR, đã phát hiện được 2 loài đồng hình của An.minimus A, C (mỗi đồng hình có đặc điểm sinh học và tập tính khác nhau) và 4 loài có quan hệ gần gũi là An.varuna, An.aconitus, An.jeyporiensis, An.pampanai. Ngoài ra còn tìm được một phức hợp của loài An.maculatus gồm 10 thành viên và một loài mới có vai trò truyền bệnh (Nguyễn Đức Mạnh, 2000; Ngô Thị Hương, 2003).
Những loài muỗi Anopheles truyền bệnh sốt rét thứ yếu: An.maculatus; An.vagus; An.aconitus; An.jeyporiensis. Cả bốn loài này phân bố trên toàn quốc.
Những loài muỗi truyền bệnh sốt rét ở đồng bằng, đồng bằng ven biển: An.vagus; An.subpictus; An.sinensis; An.sundaicus. Loài An.sundaicus chỉ phân bố ở đồng bằng ven biển miền Nam, từ Ninh Thuận trở vào.
Vai trò dịch tễ học của mỗi loại muỗi Anopheles trong mỗi khu vực:
Tìm hiểu vai trò dịch tễ học của loài muỗi Anopheles đã được nghiên cứu xác định tại mỗi khu vực, địa phương.
Xác định ái tính của loài muỗi Anopheles đối với kí sinh trùng sốt rét trong thực nghiệm (nếu có điều kiện và khả năng).
Xem xét mối liên quan giữa đỉnh cao của muỗi với đỉnh cao của bệnh sốt rét.
Những đặc điểm sinh lí - sinh thái của loại muỗi Anopheles tại mỗi địa phương: tính ưa đốt người, trú ẩn gần người, tuổi thọ đủ để kí sinh trùng sốt rét phát triển trong cơ thể muỗi.
Xác định tỉ lệ thoa trùng kí sinh trùng sốt rét tìm thấy trong hạch nước bọt bằng mổ muỗi hoặc bằng ELISA (Zavala test).
Người cảm thụ:
Khi muỗi Anopheles có thoa trùng đốt một người và đưa thoa trùng vào dưới da thì sự phát triển tiếp theo của kí sinh trùng sốt rét tùy thuộc vào tình trạng cảm thụ hoặc miễn dịch của người đó.
Tình trạng cảm thụ với bệnh sốt rét:
Người có miễn dịch tự nhiên đối với các loài Plasmodium của chim, bò sát, gậm nhấm hoặc một số người có một phần nào miễn dịch tự nhiên đối với Plasmodium của người thay đổi khác nhau tùy theo vùng dân cư, lứa tuổi…
Người da đen ở Tây Phi có nhóm máu Duffy (-) di truyền không bị nhiễm với P.vivax. Một số dân tộc, người dân có bệnh lí hồng cầu (HbS, HbC, HbE, HbF…) giảm mẫn cảm với P.falciparum. Trong đó HbS có tác dụng bảo vệ trẻ em khỏi bị chết vì sốt rét.
Ở châu Phi, Đông Nam Á, Ấn Độ, những người thiếu men G6PD hay có khả năng dễ bị sốt rét đái huyết cầu tố hoặc những biểu hiện khác thường… * Miễn dịch tạo thành trong bệnh sốt rét có 2 cơ chế:
Cơ chế tế bào và cơ chế dịch thể (kháng thể). Đứng về mặt dịch tễ học thấy:
Ở vùng sốt rét lưu hành, trẻ em dưới 2 tháng tuổi thường không bị bệnh sốt rét do còn kháng thể của mẹ trong máu.
Trẻ em từ 1 - 3 tuổi thường mắc nhiều loại KSTSR trong máu cao, trẻ thường bị nặng, dễ tử vong.
Những người từ vùng lành vào vùng sốt rét, không có miễn dịch, bệnh thường nặng, dễ thành sốt rét ác tính. Những người sống lâu trong vùng sốt rét, có miễn dịch, bệnh thường nhẹ, ít bị sốt rét ác tính.
Ở những người có miễn dịch trong vùng sốt rét lưu hành mức kháng thuốc của P.falciparum thường thấp hơn những người chưa có miễn dịch. Trẻ em thường cao hơn người lớn.
Đáp ứng miễn dịch sốt rét cao:
Giúp cho việc điều trị sốt rét cắt cơn nhanh, mặc dù có khi dùng thuốc đặc hiệu chưa đủ liều lượng. Nếu không điều trị đủ liều, triệu chứng lâm sàng khỏi, nhưng trong máu còn kí sinh trùng sốt rét, người bệnh có thể trở thành người lành mang kí sinh trùng sốt rét và là nguồn bệnh lây lan nguy hiểm.
ẢNH HƯỞNG CỦA MÔI TRƯỜNG TỰ NHIÊN, MÔI TRƯỜNG SINH HỌC VÀ MÔI TRƯỜNG KINH TẾ XÃ HỘI ĐỐI VỚI LÂY TRUYỀN BỆNH SỐT RÉT.
Khí hậu:
Nhiệt độ, độ ẩm và lượng mưa ảnh hưởng đến sự phát triển của Anopheles:
Nhiệt độ vừa ảnh hưởng đến sự sinh sản của Anopheles, vừa ảnh hưởng đến sự tiếp xúc giữa muỗi Anopheles và người, đến sự phát triển của kí sinh trùng sốt rét trong cơ thể muỗi.
Độ ẩm tương đối ít ảnh hưởng đến kí sinh trùng sốt rét, nhưng rất ảnh hưởng đến tuổi thọ và hoạt động của Anopheles. Anopheles sống lâu khi độ ẩm tương đối cao, ít nhất cũng phải > 60%. Khi độ ẩm tương đối cao và nhiệt độ thích hợp thì muỗi Anopheles hoạt động mạnh.
Lượng mưa và mùa mưa ảnh hưởng đến sự phát triển của muỗi Anopheles, đến mật độ muỗi và qua đó đến mùa truyền bệnh sốt rét.
Mỗi loại khí hậu thuận lợi cho sự phát triển của từng loài kí sinh trùng sốt rét:
Vùng nhiệt đới thuận lợi cho cả P.falciparum và P.vivax. Còn ở vùng ôn đới thì P.vivax nhiều hơn, P.falciparum và P.malariae hầu như không có.
Những năm gần đây khi hậu toàn cầu và từng khu vực cũng có sự thay đổi (nóng kéo dài, hạn kéo dài, mưa kéo dài, gió bão, lụt lội…):
Đã gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình phát sinh bệnh sốt rét ở từng khu vực.
Sinh địa cảnh (landscape):
Sinh địa cảnh vừa ảnh hưởng đến vector truyền bệnh vừa ảnh hưởng đến phương thức sống của nhân dân. Do vậy sinh địa cảnh là một yếu tố quan trọng trong việc phân vùng sốt rét, trong việc nghiên cứu mùa sốt rét. Những vấn đề trên lại rất quan trọng cho việc xây dựng kế hoạch và thực hiện kế hoạch PCSR.
Các sinh địa cảnh có thể được xếp loại như sau:
Sinh địa cảnh núi đồi có hoặc không có rừng:
Đồi thấp nước chảy (độ cao từ 100 - 200 m).
Đồi núi nước chảy (độ cao từ 200 - 400 m).
Núi rừng nước chảy (độ cao > 400 m).
Cao nguyên (600 - 1.000 m).
Núi cao (> 800 - 1.200 m).
Sinh địa cảnh vùng đất bằng:
Rừng bằng.
Đồng bằng.
Ven biển.
Sinh địa cảnh sa mạc.
Môi trường sinh học:
Môi trường này gồm những sinh vật: động vật rừng, động vật nuôi, thủy sinh… Tùy nơi, tùy lúc động vật có tác dụng là mồi thu hút Anopheles đến đốt, là hàng rào bảo vệ cho người. Nhiều loại thủy sinh ăn bọ gậy muỗi Anopheles và có thể dùng làm phương tiện sinh học để diệt muỗi. Cũng có thể trong môi trường có một loài muỗi khác Anopheles phát triển, sinh sản và lấn át các loài muỗi Anopheles truyền bệnh sốt rét.
Môi trường kinh tế - xã hội:
Nơi có tỉ lệ nhiễm bệnh sốt rét cao thường là các vùng rừng núi, có địa hình phức tạp, giao thông đi lại khó khăn nhất là mùa mưa, thảm thực vật và khí hậu thuận lợi cho sự phát triển, duy trì các vector truyền bệnh. Các đỉnh bệnh sốt rét thường rơi vào các tháng đầu và cuối mùa mưa thời điểm muỗi Anopheles sinh sản và truyền bệnh với cường độ cao.
Những điều này đã gây khó khăn cho bệnh nhân đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh và cán bộ y tế xuống địa bàn để giám sát, quản lí nguồn bệnh sốt rét trong cộng đồng.
Dân số và dân cư:
Những khó khăn có thể gặp phải tại các vùng sốt rét lưu hành là vùng thường có nhiều dân tộc sinh sống. Trong đó đồng bào dân tộc ít người chiếm đa số, đồng bào miền xuôi lên xây dựng vùng kinh tế mới, công nhân các công nông lâm trường xí nghiệp và các đơn vị bộ đội, công an làm nhiệm vụ quân sự hoặc kinh tế. Ngoài ra còn một số người đến làm thuê, buôn bán, khai thác lâm thổ sản, đãi vàng, tìm đá qúy... những đối tượng này thường không quản lí được. Mật độ dân cư thưa thớt và luôn có sự biến động dân số giữa các vùng. Tỉ lệ phát triển dân số tự nhiên (2 - 3%) và tỉ lệ tử vong thô (chủ yếu tử vong ở trẻ em < 1 tuổi) là 450 (số liệu năm 1995). Những đặc điểm trên đã gây khó khăn cho công tác quản lí nguồn bệnh và hoạt động chẩn đoán sớm, điều trị sớm bệnh nhân sốt rét ở tuyến cơ sở.
Hoạt động kinh tế:
Những hoạt động kinh tế có thể làm tăng nguy cơ sốt rét như làm tăng chỗ muỗi đẻ (mương thuỷ lợi, đào ao, hồ, chặt tre nứa để lại gốc, cấy ruộng bậc thang, trồng cói, trồng cao su, cà phê, tiêu, điều…) hoặc làm tăng sự tiếp xúc giữa người và muỗi như đi vào các vùng sốt rét nặng để buôn bán, khai thác vàng, đá qúy, trầm, xây dựng vùng kinh tế mới, chiến đấu canh gác biên giới, bộ đội hoạt động dã ngoại… Nhiều hoạt động với tính chất lao động đặc thù quá mức như bộ đội, công nhân thuỷ điện, làm đường… sinh hoạt thì tạm bợ dẫn đến làm giảm sức đề kháng của cơ thể. Những hoạt động của các đối tượng trên đã làm cho tình hình sốt rét ở các vùng sốt rét trở nên phức tạp. Đó chính là nguyên nhân có thể xảy ra những vụ dịch sốt rét với quy mô khác nhau và càng làm cho tình hình sốt rét thêm trầm trọng.
Tuy nhiên hoạt động của con người cũng có thể làm giảm nguy cơ sốt rét như khai thông mương máng, nắn suối, lấp ao hồ, phát quang bụi rậm, tăng đàn gia súc, thả cá, xây dựng hệ thống điện, đường, trường, trạm… là những điều kiện nâng cao chất lượng cho cuộc sống người dân ở những vùng sốt rét.
Mặc dù vậy, thực tiễn hiện nay, hầu hết vùng miền núi các hoạt động kinh tế còn yếu do phương thức cũng như vốn đầu tư cho sản xuất còn hạn chế. Đa số các đồng bào dân tộc thiểu số chỉ làm rẫy và khai thác lâm thổ sản, đồng bào miền xuôi lên xây dựng kinh tế mới không đủ vốn để phát triển sản xuất... vì thế tỉ lệ hộ giàu rất thấp, chủ yếu là hộ có mức sống nghèo hoặc dưới mức đói nghèo. Thu nhập bình quân đầu người thường không quá 50.000 đồng/người/ tháng. Tổng cục thống kê quy định thu nhập hộ nghèo là: dưới 50.000 đồng/ người/tháng ở nông thôn và dưới 70.000 đồng/người/tháng ở thành thị. Kết quả nghiên cứu tình trạng giàu nghèo ở Việt Nam năm 1995 cho thấy tỉ lệ hộ nghèo cả nước là 20%, quá nghèo là 4,3% và chỉ có 4,1% là hộ giàu. Sự khác biệt giữa các vùng cụ thể như sau:
Vùng kinh tế - địa lí | Hộ nghèo (%) | |
Thành thị | Nông thôn | |
Miền núi phía Bắc Đồng bằng sông Hồng Khu 4 cũ Duyên hải miền Trung Tây Nguyên Miền Đông Nam Bộ | 24,94 5,69 14,81 11,49 11,32 4,17 | 28,81 15,86 26,36 19,64 34,68 13,90 |
Đồng bằng sông Cửu Long | 13,96 | 18,48 |
Sự nghèo đói sẽ dẫn tới thiếu ăn, suy kiệt, bệnh tật, gây giảm sức đề kháng của cơ thể. Do cuộc sống còn nhiều khó khăn và thói quen một số dân tộc còn sống du canh, du cư, ngủ ngoài rẫy nơi mà chưa có những biện pháp can thiệp của y tế về phun hoá chất cũng như phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sốt rét đó là những nguyên nhân thuận lợi cho sự nhiễm bệnh sốt rét, bệnh dễ chuyển sang sốt rét ác tính và khó khăn cho công tác điều trị hoặc dễ dàng xảy dịch sốt rét (vụ dịch ở Trà Mi - Quảng Nam, 1998).
Cũng do nghèo đói mà số đông hộ gia đình không đủ khả năng mua sắm các phương tiện truyền thông như: đài, cát sét, vô tuyến, báo chí... để hiểu biết thêm về phòng chống bệnh tật và phòng chống sốt rét. Nhìn chung trình độ nhận thức của người dân còn thấp (có nơi tới 60% dân mù chữ hoặc không nói được tiếng phổ thông), mặc dù đã được giáo dục về y tế, song một số nơi vẫn còn phong tục cúng bái khi có người ốm đau mà không chịu sự can thiệp của y tế.
Tất cả những yếu tố trên gây cản trở đến hoạt động chẩn đoán, điều trị và quản lí bệnh sốt rét như khả năng chi trả khi bệnh nhân sốt rét phải đến bệnh viện huyện điều trị (gồm chi phí đi lại, thuốc hỗ trợ và người nhà chăm sóc bệnh nhân), rất khó khăn để nâng cao trình độ dân trí và truyền thông giáo dục về phòng chống sốt rét cho cộng đồng.
Những năm gần đây, nhờ chính sách xoá đói giảm nghèo của Chính phủ, đời sống đại đa số người dân đã được cải thiện về vật chất và tinh thần, đó là những điều kiện thuận lợi cho hoạt động phòng chống sốt rét.
Những vấn đề xã hội:
Một điều không thể không nói đến đó là trình độ của cán bộ y tế cũng như cán bộ chính quyền xã, huyện một số nơi còn yếu do không được thường xuyên cập nhật các thông tin về phòng chống sốt rét hoặc do bị chi phối bởi cuộc sống. Họ đã không thực hiện tốt các biện pháp phòng chống sốt rét cho gia đình và bản thân. Chính vì vậy người dân đã mất lòng tin vào đội ngũ cán bộ, mà lẽ ra họ phải là tấm gương cho sự chuyển đổi các hành vi y tế trong đó có hoạt động phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm bệnh sốt rét tại cộng đồng. Ngày nay những mặt hạn chế này đang dần dần được sửa đổi theo chiều hướng tốt hơn.
Trong chiến lược phòng chống sốt rét ở Việt Nam, sự tham gia của các ban ngành, đoàn thể và nhân dân vùng sốt rét là điều kiện không thể thiếu để đảm bảo cho phòng chống sốt rét có hiệu quả.
Vấn đề cơ bản cho sự phát triển của xã hội là điện phục vụ sinh hoạt, sản xuất, đường giao thông đi lại, vận chuyển hàng hoá, trường học để nâng cao dân trí và trạm y tế phục vụ sức khoẻ cho nhân dân. Nhưng tại một số vùng sốt rét vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ. Trước đây cho thấy phần lớn các xã ở vùng này chưa có điện, đường giao thông đi lại còn khó khăn nhất là mùa mưa. Cũng như trạm y tế xã trường học một số nơi không có hoặc xuống cấp nghiêm trọng. Mặt khác do địa bàn các huyện, xã miền núi thường rộng, dân cư sống không tập trung cho nên những hoạt động của ngành giáo dục và y tế khó có thể bao phủ được toàn diện.
Những năm gần đây nhờ chương trình 135 và 327 của Chính phủ, những khó khăn thiếu thốn trên đang được khắc phục, đó cũng là những dấu hiệu đáng mừng cho công tác phòng chống sốt rét ở khu vực này.
Do vậy sự phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội có ảnh hưởng vô cùng quan trọng trong các hoạt động phòng chống sốt rét có hiệu quả.
Mạng lưới dịch vụ y tế:
Về tổ chức nhân lực:
Theo đánh giá sơ bộ kết quả phòng chống sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 1992 - 1995 cho thấy: toàn quốc có 93% số xã có y tế hoạt động, nhưng chỉ có 78% số xã được trả lương. Bình quân nhân viên y tế toàn huyện/100.000 dân là 174, trong đó bác sĩ 20/100.000 dân. Tỉ lệ thôn bản có y tế là 21%. Các huyện ở phía Nam có bình quân thầy thuốc tư nhân là 21,6/100.000 dân, nhà thuốc tư nhân là 13,2/100.000 dân và quầy thuốc nhà nước là 7,3/100.000 dân, trong khi ở các huyện phía Bắc không đáng kể.
Được sự quan tâm của Đảng và Chính phủ đến năm 2000, 100% các xã trong toàn quốc đã có trạm y tế và mỗi xã ít nhất đều có 1 bác sĩ. 100% các thôn bản ở vùng sốt rét đã có mạng lưới y tế thôn bản. Đây là những điều kiện rất thuận lợi cho các hoạt động phát hiện sớm và điều trị sớm cho bệnh nhân sốt rét. Qua đó hạn chế được tỉ lệ mắc, tỉ lệ sốt rét ác tính và tử vong do sốt rét.
Trình độ cán bộ y tế:
Những năm trước đây trình độ cán bộ y tế còn hạn chế nhất là ở tuyến xã (cho đến năm 1999 mới có 27,4% số xã có bác sĩ) nhưng phải đảm nhiệm nhiều chương trình y tế (khoảng 15 - 20 chương trình), do vậy họ không thể hiểu và hoàn thành có hiệu quả công việc được giao mà mọi hoạt động đều mang tính chất thụ động theo tuyến trên. Hiện nay một số vùng trọng điểm sốt rét đã xây dựng được mạng lưới y tế thôn bản. Tuy nhiên mạng lưới này vẫn chưa phát huy được tác dụng, nguyên nhân là do chưa có phương pháp đào tạo chuẩn và chưa có quy định về quyền lợi, chức năng, nhiệm vụ rõ ràng. Những khiếm khuyết trên các địa phương đang dần dần khắc phục.
Cơ sở trang thiết bị:
Tất cả các bệnh viện huyện, Đội vệ sinh phòng dịch - Sốt rét và một số phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã ở các vùng trọng điểm sốt rét đã có điểm kính hiển vi phục vụ xét nghiệm kí sinh trùng sốt rét, góp phần quan trọng vào việc phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, điều trị sớm, quản lí bệnh nhân sốt rét và giám sát dịch tễ sốt rét tại địa phương. Do vậy đòi hỏi các cơ sở điều trị, nhất là bệnh viện huyện, phòng khám đa khoa khu vực cần được trang bị các phương tiện hồi sức cấp cứu và thuốc hỗ trợ đầy đủ.
Hoạt động của y dược tư nhân:
Tại các huyện, xã miền núi hoạt động của mạng lưới y dược tư nhân cũng rất phức tạp. Nó tồn tại dưới nhiều hình thức, nhiều đối tượng hoạt động: cán bộ y tế nhà nước, cán bộ y tế về hưu, cán bộ y tế tại địa phương, cán bộ từ nơi khác đến, ông lang, bà mế, thậm trí cả những người không có chuyên môn... Dịch vụ bán thuốc sốt rét có thể tại quầy thuốc, tại nhà, tại quầy tạp hoá, bán dạo... và hầu như không được tổ chức, quản lí và tập huấn về chuyên môn.
Theo khảo sát của tổng cục thống kê (1992 - 1993) về sự lựa chọn khám chữa bệnh theo chức danh ở nông thôn, thành thị cho thấy như sau:
Cán bộ y tế | Nông thôn (%) | Thành thị (%) | Chung (%) |
Bác sĩ Y sĩ Y tá Dược sĩ Bà đỡ Nhà sư Thầy lang | 44,95 40,26 11,66 0,41 0,00 0,06 2,09 | 81,69 10,41 3,77 0,72 0,18 0,00 2,69 | 53,92 32,97 9,73 0,48 0,04 0,04 2,24 |
Trong giai đoạn hiện nay, y dược tư nhân đã đóng góp một phần đáng kể vào sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân, nhất là những nơi mà hệ thống y tế Nhà nước chưa quản lí được. Nhưng bên cạnh đó, mạng lưới này cũng đã gây không ít những rắc rối trong phân phối thuốc, điều trị và quản lí bệnh nhân lẽ ra phải được thống kê, báo cáo cho chương trình y tế quốc gia (sốt rét, viêm phổi, lao,...) dẫn tới việc đánh giá kết quả không sát với tình hình bệnh tật tại địa phương. Do vậy đòi hỏi Bộ Y tế cần phải đề ra những văn bản quy phạm pháp luật để quản lí chặt chẽ các hoạt động y dược tư nhân theo quy định.
MÙA SỐT RÉT.
Cần nghiên cứu mùa sốt rét để:
Biết sự biến động của kí sinh trùng sốt rét và muỗi truyền bệnh sốt rét trong năm. Xác định muỗi truyền bệnh sốt rét chủ yếu, thứ yếu.
Biết được thời gian nào là mùa muỗi sốt rét truyền bệnh mạnh nhất, để có kế hoạch phòng bệnh, phát hiện bệnh, quản lí bệnh, và có kế hoạch diệt muỗi sốt rét vào thời điểm nào có hiệu quả có hiệu quả nhất.
Các yếu tố xác định mùa sốt rét:
Tỉ lệ sốt rét tiên phát của trẻ sơ sinh, trẻ dưới hai tuổi và của những đối tượng khác… Cần loại trừ sốt rét ngoại lai, sốt rét tái phát.
Xác định muỗi truyền sốt rét chủ yếu, thứ yếu trong vùng, bằng các chỉ số nhiễm kí sinh trùng sốt rét tự nhiên (sporozoit, oocyst), thành phần loài, mật độ muỗi của các tháng trong năm. Các chỉ số: tuổi sinh lí, tuổi nguy hiểm, tập tính thích hút máu người, thích hút máu súc vật, nơi trú ẩn…
Các yếu tố: nhiệt độ không khí, lượng mưa, độ mặn của nước… ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của muỗi sốt rét và kí sinh trùng sốt rét.
Tổng hợp các yếu tố trên, tìm hiểu sự diễn biến liên quan giữa chúng với nhau ở từng tháng, trong năm, để xác định mùa sốt rét tại khu vực. Mùa sốt rét phụ thuộc nhiều vào muỗi truyền bệnh sốt rét. Thời điểm nào muỗi sốt rét phát triển mạnh, tỉ lệ bệnh sốt rét tăng.
Mùa sốt rét ở Việt Nam:
Vùng rừng núi phía Bắc (vùng sốt rét lưu hành nặng):
Muỗi sốt rét chủ yếu: An.minimus, sống trong nhà.
Mùa sốt rét: quanh năm, có hai đỉnh cao: tháng 4 - 5 và tháng 10 - 11 (trước và sau mùa mưa lũ).
Miền Trung - Trung Bộ: địa hình phức tạp, ven biển vẫn có núi rừng, đồi savan:
Có nhiều muỗi sốt rét: An.minimus, An.dirus, An.subpictus, An.sinensis, An.vagus…
Cơ cấu KSTSR: P.falciparum (72,7 - 89,6%), P.vivax (10,1 - 25,4%).
Mùa sốt rét: Theo Vũ Thị Phan, Nguyễn Thọ Viễn (1980), mùa sốt rét xảy ra quanh năm, có đỉnh cao vào tháng 4 - 5 (mùa khô) và cao nhất vào tháng 10 - 11 (mùa mưa).
Tây Nguyên: có nhiều rừng rậm, bìa rừng, rừng tái sinh, nhiều khe suối. Nhiều nông trường cây công nghiệp (cao su, cà phê), lâm trường, công trình thuỷ lợi, thuỷ điện, kinh tế mới:
Muỗi sốt rét: có cả 2 loại An.minimus và An.dirus là 2 vector truyền bệnh sốt rét chủ yếu. Chúng sống trong nhà, ngoài nhà và phát triển mạnh vào mùa mưa, đầu mùa khô.
Cơ cấu KSTSR: P.falciparum chiếm 66,6%; P.vivax chiếm 26,1% và P.malariae chiếm 1 - 3%. Đặc biệt ở đây có P.falciparum đa kháng thuốc. - Mùa sốt rét: Theo Nguyễn Quốc Tuý (1980), mùa sốt rét xảy ra quanh năm, có đỉnh cao vào tháng 9 - 10 và tháng 10 - 11 (trong mùa mưa và đầu mùa khô).
Đông Nam Bộ: sinh địa cảnh gần giống Tây Nguyên
Muỗi An.dirus phát triển nhiều vào mùa mưa. An.minimus phát triển nhiều vào mùa khô, trú ẩn trong nhà.
KSTSR: P.falciparum : 75%, P.vivax: 25%.
Mùa sốt rét: quanh năm, có đỉnh cao vào tháng 7 (mùa mưa) và tháng 2 (mùa khô). Theo Nguyễn Thọ Viễn (1980).
Nam Bộ (ven biển thành phố Hồ Chí Minh). - Muỗi sốt rét chủ yếu: An.sundaicus, phát triển cao vào các tháng 5, 6, 7 (đầu mùa mưa) giữa mùa mưa mật độ muỗi giảm.
KSTSR: P.falciparum 62,5%, P.vivax 37,5%.
Mùa sốt rét: theo Nguyễn Long Giang và CS (1980), mùa sốt rét thường phát triển và tháng 5, 6, 7 và tháng 10 (đầu và cuối mùa mưa).
PHÂN VÙNG SỐT RÉT.
Mục đích:
Phân vùng sốt rét nhằm mục đích chia một vùng rộng hay hẹp (phạm vi cả nước, từng châu lục hoặc toàn thế giới…) thành các vùng: có sốt rét, không có sốt rét. Vùng có sốt rét lại được phân vùng tương ứng với các mức độ: nhẹ, vừa, nặng, rất nặng, nhằm phục vụ cho công tác chỉ đạo, phòng chống sốt rét kịp thời, đúng hướng (thời gian, nhân lực, kinh tế, kĩ thuật, phương tiện…) phù hợp cho từng vùng, cho khả năng đáp ứng của từng địa phương.
Những yếu tố phân vùng sốt rét:
Không có tiêu chuẩn phân vùng dịch tễ sốt rét chung, thích hợp cho mọi nơi. Tùy theo từng điều kiện cụ thể, tiến hành phân vùng cho thích hợp. Thường dựa vào các yếu tố: thiên nhiên, dịch học, kinh tế, xã hội, mạng lưới y tế cơ sở và mạng lưới chuyên khoa sốt rét. Trong đó yếu tố thiên nhiên và dịch học sốt rét là những yếu tố cơ bản, quyết định việc phân vùng sốt rét:
Yếu tố thiên nhiên:
Dựa vào các yếu tố sau để phân vùng:
Loại hình đất đai, đặc điểm địa hình: vùng rừng núi, trung du, đồng bằng, ven biển, vùng nước lợ…
Những yếu tố về đặc điểm khí hậu, thời tiết: vùng nhiệt đới, ôn đới, hàn đới.
Ở những vùng tự nhiên trên, phân bố muỗi sốt rét chủ yếu và cơ cấu kí sinh trùng sốt rét có những đặc điểm khác nhau.
Yếu tố dịch học:
Thường dùng hai chỉ số:
Chỉ số lách (L):
Phần trăm lách sưng (L: spleen): tính tỉ lệ phần trăm (%) lách sưng cho tất cả các đối đượng dân cư trong vùng. Chú ý đến các đối tượng lứa tuổi dưới 16 và trẻ em dưới 2 tuổi. Cần phân biệt lách to do sốt rét với những nguyên nhân khác.
Tổng số lách sưng
L% = --------------------------------------- x100
Tổng số người được khám
Chỉ số R. Ross: là chỉ số lách trung bình biểu hiện cường độ sốt rét ở một vùng:
a + 3b + 6c + 9d
Ross = ------------------------------
a + b + c + d
a: lách bình thường
b: lách dưới bờ sườn 3 cm
c: lách dưới bờ sườn 4 - 5 cm
d: lách to dưới sườn trên 5 cm
Nếu không có người có lách sưng, chỉ số R.Ross bằng 1.
Nếu chỉ số R.Ross bằng hoặc lớn hơn 5 là vùng sốt rét nặng. Chỉ số R.Ross không hoàn toàn chính xác, vì P.falciparum không gây lách sưng to như P.vivax.
Nhiều vùng sốt rét ở Việt Nam, P.falciparum là chủ yếu, dùng chỉ số này không phản ánh được chính xác mức độ sốt rét của một vùng.
Chỉ số kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) (P: parasite): là tỉ lệ % kí sinh trùng sốt rét trong cộng đồng. Cần chú ý tới lứa tuổi từ 0 - 2 tuổi (đối tượng chưa có miễn dịch, số lượng kí sinh trùng sốt rét trong máu cao).
Số KSTSR phát hiện được
P %= ---------------------------------------------------------------------- x100
Tổng số người được lấy lam máu phát hiện KSTSR
Từ hai chỉ số trên rút ra chỉ số lưu hành E (epidemic):
a + b - c
E = ---------------------------- x100
n
a: số người có KSTSR
b: số người có lách sưng
c: số người có lách sưng và có KSTSR
n: số người được điều tra
Phân vùng sốt rét trên thế giới:
Đơn thuần dựa vào yếu tố địa lí, khí hậu hoặc nguyên nhân gây bệnh để phân vùng sốt rét trên phạm vi rộng lớn, một cách tương đối.
Phân vùng theo yếu tố thiên nhiên:
Vùng sốt rét nặng: những nước vùng nhiệt đới, thuộc châu Phi, Mĩ, Á.
Vùng sốt rét trung bình: những nước ở vùng ôn đới.
Vùng sốt rét nhẹ hoặc không có sốt rét: những nước vùng hàn đới.
Phân vùng theo nguyên nhân gây bệnh:
Vùng sốt rét P.falciparum : một số nước Đông Nam Á.
Vùng sốt rét do P.vivax : châu Âu
Vùng sốt rét do P.falciparum và P.vivax hoặc do P.vivax và P.malariae : các nước châu Phi.
Phân vùng sốt rét ở những nơi đã tiến hành chương trình khống chế bệnh sốt rét trên quy mô rộng lớn, ở nơi này, vùng sốt rét biến động, thay đổi qua các giai đoạn của chương trình.
Vùng sốt rét ổn định: có mức độ sốt rét không thay đổi, hoặc thay đổi không đáng kể.
Vùng sốt rét không ổn định: có dịch sốt rét lên xuống thất thường. Tỉ lệ kí sinh trùng sốt rét có thể giảm thấp tới mức yêu cầu trong một thời gian ngắn, rồi lại tăng vọt lên. Thỉnh thoảng dịch sốt rét lại bùng lên, khó dập.
Phân vùng sốt rét chỉ dựa vào chỉ số kí sinh trùng sốt rét trẻ em 2 - 9 tuổi:
Vùng sốt rét lưu hành nhẹ: chỉ số KSTSR ở trẻ em dưới 10%.
Vùng sốt rét lưu hành vừa: chỉ số KSTSR ở trẻ em từ 11 - 50%.
Vùng sốt rét lưu hành nặng: chỉ số KSTSR ở trẻ em trên 50%.
Vùng sốt rét lưu hành rất nặng: chỉ số KSTSR ở trẻ em trên 75%.
Phân vùng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1964), chủ yếu dựa vào chỉ số lách của trẻ em 2 - 9 tuổi:
Vùng sốt rét nhẹ: chỉ số lách ở trẻ em dưới 10%.
Vùng sốt rét trung bình: chỉ số lách ở trẻ em từ 11 - 50%.
Vùng sốt rét nặng: chỉ số lách ở trẻ em trên 50% và ở người lớn cũng cao.
Vùng sốt rét rất nặng: chỉ số lách và chỉ số KSTSR ở trẻ em đều trên 75%.
Phân vùng sốt rét ở Việt Nam:
Phân vùng theo yếu tố thiên nhiên:
Phân vùng sốt rét ở miền Bắc trước năm 1975 dựa theo phân vùng sốt rét của
Đặng Văn Ngữ (1958): phân vùng này dựa vào địa hình, địa lí, sự phân bố và phát triển của muỗi An.minimus.
Vùng I: vùng đồng bằng.
Độ cao trên mặt nước biển từ 0 - 25 m.
Hầu như không có núi đồi, không có khe suối nước chảy.
ít có điều kiện cho muỗi phát triển.
Nói chung không có bệnh sốt rét lưu hành.
Tuy vậy, từng nơi, từng vùng nhỏ vẫn có điều kiện cho muỗi sốt rét sinh sản. Do đó cũng có thể có dịch sốt rét, nhưng thường nhẹ, lẻ tẻ, không ổn định. Ngoài ra còn có ổ dịch do sự xâm nhập của muỗi sốt rét ở các vùng khác vào.
Vùng II: vùng nước chảy đồi thấp.
Độ cao trên mặt nước biển từ 100 - 200 m.
Có nước chảy quanh đồi và những ruộng màu, bắt đầu có những khe suối nhỏ.
Muỗi sốt rét có điều kiện sinh sản.
Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành nhẹ.
Vùng III: vùng nước chảy núi đồi.
Có nhiều đồi cao trên mặt nước biển từ 200 - 400 m.
Bắt đầu có nhiều khe suối.
Muỗi sốt rét phát triển mạnh.
Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành vừa.
Vùng IV: vùng nước chảy núi rừng.
Có nhiều ruộng và núi cao từ 400 - 800 m.
Có rất nhiều khe suối.
Muỗi sốt rét phát triển rất mạnh.
Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành nặng.
Vùng V: vùng núi cao.
Núi cao, dốc, độ cao trên mặt nước biển từ 800 - 1.000 m.
Khe suối ít, nước chảy thành thác.
Khí hậu thường mát, lạnh quanh năm.
Muỗi sốt rét ít có điều kiện phát triển.
Thường không có bệnh sốt rét lưu hành, nhưng vẫn bị bệnh sốt rét do giao lưu.
Vùng VI: vùng cao nguyên.
Vùng tương đối bằng phẳng, độ cao trên mặt nước biển từ 800 - 1.000 m.
Ít khe suối chảy. Mùa đông lạnh kéo dài.
Muỗi sốt rét ít có điều kiện sinh sản.
Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành vừa.
Vùng VII: vùng ven biển
Có thể bị ngập nước bởi thủy triều, nếu không có đê ngăn.
Nước lợ. Muỗi An.subpictus có điều kiện phát triển. Một số loài muỗi sốt rét khác cũng có điều kiện phát triển, nhưng ít hơn.
Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành vừa. Trên thực tế vai trò truyền bệnh của An.subpictus không đáng kể, vai trò của An.minimus vẫn là chủ yếu. An.minimus sinh sản ở các khe suối nước ngọt ở bãi cát chảy ra, nhưng mật độ không đều, xuất hiện không ổn định.
Sau năm 1975, đã phát hiện thêm loài muỗi An.dirus, phân bố từ Thanh Hoá trở vào. An.dirus là muỗi sốt rét chủ yếu chủ yếu của rừng núi. Sinh cảnh của muỗi này khác với sinh cảnh của An.minimus. Vì vậy các Viện Sốt rét - KST - CT đã bổ sung thêm 2 vùng sốt rét phù hợp với sự phân bố của An.dirus:
Vùng IVa: vùng rừng bằng, sốt rét lưu hành nặng.
Vùng IVb: vùng cao nguyên Tây Nguyên, sốt rét lưu hành nặng.
Hình thức phân vùng này giúp ta nhanh chóng đánh giá sơ bộ tình hình sốt rét ở một khu vực. Nhưng cũng có hạn chế: chỉ dựa vào những yếu tố cố định, chưa đề cập đến các yếu tố biến động. Trên thực tế có nhiều vùng chuyển tiếp địa lí. Do tác động của con người biến vùng rừng hoang thành vùng kinh tế mới. Hoặc do đặc tính phức tạp của địa lí: có vùng ven biển, có núi rừng xen kẽ (các tỉnh ở miền Trung). Vì vậy cách phân vùng này không tránh khỏi những sai sót ngoài quy luật..., còn thiếu những yếu tố số cơ bản của dịch tễ học sốt rét (chỉ số lách, chỉ số kí sinh trùng sốt rét…).
Phân vùng sốt rét dựa vào các yếu tố dịch học:
Vùng không có sốt rét: chỉ số lách 0%, chỉ số kí sinh trùng sốt rét 0%. Hoặc chỉ số lách và chỉ số kí sinh trùng sốt rét rất thấp, có nguồn gốc ngoại lai. Không bắt được muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.
Vùng có dịch sốt rét cũ: chỉ số lách 0% hoặc có lách sưng số 1, số 2. Chỉ số KSTSR cao hoặc thấp, ở các nhóm tuổi xấp xỉ bằng nhau. Không bắt được muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.
Vùng đang có dịch sốt rét: chỉ số lách 0% hoặc cao hơn, nhưng tất cả lách sưng đều thuộc số 1 hoặc số 2. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét cao thường là P.falciparum, hoặc P.vivax , hoặc phối hợp giữa 2 loài trên. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét ở các nhóm tuổi xấp xỉ bằng nhau. Có nhiều người đang sốt. Bắt được muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.
Vùng sốt rét lưu hành rất nặng: cộng đồng dân cư sống thưa thớt, mức sống và trình độ vệ sinh thấp, ít nuôi gia súc. Chỉ số lách rất cao, gần 100%. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét cũng rất cao, trên 30%. Chỉ số lách và chỉ số kí sinh trùng sốt rét ở nhóm tuổi 1 - 2 tuổi rất cao so với các nhóm tuổi lớn hơn. Bắt được nhiều muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.
Vùng sốt rét lưu hành nặng: cộng đồng dân cư sống tương đối tập trung, nhà ở tương đối thoáng. Mức sống và trình độ vệ sinh trung bình. Có nuôi ít gia súc quanh nhà hoặc dưới sàn nhà. Chỉ số lách cao từ 50 - 70%. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét cao từ 20 - 30%. Chỉ số lách và chỉ số kí sinh trùng sốt rét cao nhất ở nhóm từ 5 - 6 tuổi. Bắt được nhiều muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.
Vùng sốt rét lưu hành vừa: cộng đồng dân cư sống tập trung. Mức sống và trình độ vệ sinh tương đối khá. Có nuôi gia súc ở chuồng riêng gần nhà. Chỉ số lách từ 20 - 50%. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét từ 10 - 20%. Chỉ số lách, chỉ số kí sinh trùng sốt rét cao nhất ở nhóm từ 6 - 10 tuổi. Bắt được ít muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.
Vùng sốt rét lưu hành nhẹ: cộng đồng dân cư sống tập trung thành xóm, làng đông đúc. Mức sống và trình độ vệ sinh khá. Có nuôi gia súc ở chuồng gần nhà. Chỉ số lách thấp từ 10 - 25%. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét từ 3 - 10%. Chỉ số lách, chỉ số kí sinh trùng sốt rét cao nhất ở nhóm tuổi người lớn. Bắt được ít muỗi và bọ gậy có khả năng truyền bệnh sốt rét.
Vùng sốt rét lưu hành tiềm tàng: vùng có sốt rét tồn tại thường xuyên tại địa phương ở mức độ rất thấp. Chỉ số kí sinh trùng sốt rét dưới 3%o, chỉ số lách 0%. Vùng này thường dễ bị bỏ qua ít được quan tâm đúng mức.
Hình thức phân vùng này đã sử dụng các chỉ số dịch học: chỉ số lách, chỉ số kí sinh trùng sốt rét, chủng loại kí sinh trùng sốt rét, các nhóm tuổi... và sự có mặt của muỗi, bọ gậy có khả năng lây truyền bệnh sốt rét. Ngoài ra còn đề cập đến mật độ dân cư, trình độ vệ sinh, mức sống… Cách phân loại này phản ánh đúng thực tế dịch học sốt rét ở một vùng rộng lớn hay ở một nước có bệnh sốt rét lưu hành.
Phân vùng dịch tễ thực hành:
Phân vùng dịch tễ sốt rét thực hành là kết hợp giữa 3 nhóm yếu tố: thiên nhiên, dịch tễ học và các yếu tố tổ chức mạng lưới cơ sở, mạng lưới chuyên khoa sốt rét với mục đích đề ra chiến thuật khống chế bệnh sốt rét phù hợp cho từng vùng. Việc phân vùng dịch tễ thực hành phải được tiến hành dựa trên cơ sở:
Những biến đổi của các điều kiện tự nhiên và môi trường sinh địa cảnh.
Kết quả đạt được của các biện pháp phòng chống sốt rét của từng vùng.
Khả năng tổ chức, quản lí bảo vệ thành quả phòng chống sốt rét của mạng lưới y tế cơ sở và mạng lưới chuyên khoa sốt rét.
Quy mô phân vùng dịch tễ thực hành phụ thuộc vào mỗi khu vực, mỗi tỉnh hoặc có thể tới phạm vi huyện (điều này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và quản lí của cán bộ chuyên khoa sốt rét tuyến huyện).
Thời gian tổ chức phân lại vùng dịch tễ thực hành tùy thuộc vào mỗi địa phương (toàn quốc khoảng 5 năm).
Dưới đây là phân vùng dịch tễ thực hành của Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương năm 1984 (trên phạm vi cả nước):
Vùng I (A) (không có bệnh sốt rét lưu hành):
Mạng lưới y tế: ở cơ sở tốt, không có sốt rét lưu hành tại chỗ, nhưng có thể có ổ sốt rét tiên phát. Dễ thanh toán.
Tương ứng với phân vùng sốt rét Đặng Văn Ngữ: vùng I và VI (VD: vùng đồng bằng Sông Hồng, một số thành phố lớn và vùng núi cao trên 1000 m).
Biện pháp: củng cố việc chẩn đoán, điều trị sốt rét tại cơ sở điều trị. Quản lí người đi vào vùng sốt rét, người ở vùng sốt rét trở về.
Vùng II (B) (đã cơ bản cắt đứt sự truyền bệnh sốt rét):
Mạng lưới y tế: mạng lưới y tế chung và chuyên khoa đủ khả năng bảo vệ thành quả khống chế bệnh sốt rét. Vector chính trú ẩn trong nhà là chủ yếu. Tỉ lệ An.minimus trú ẩn ngoài trời thấp sau khi ngừng phun DDT. P.vivax là chính. Mức sốt rét dưới 0,5/1000 dân.
Tương ứng với các vùng: II, III, VII và một phần vùng IV cũ.
Biện pháp: không để sốt rét quay lại ở mọi mức độ. Không tiến hành rộng rãi các biện pháp khống chế bệnh sốt rét phun DDT ổ kí sinh trùng sốt rét. Phát hiện, giải quyết sớm các ổ sốt rét mới. Giám sát dịch tễ, điều trị tiệt căn tốt.
Vùng III (C) (chưa hoàn toàn cắt sự lan truyền bệnh. Có khả năng khống chế sốt rét nhưng khó khăn):
Mạng lưới y tế: chưa đủ khả năng bảo vệ thành quả khống chế bệnh sốt rét. Muỗi An.minimus và An.dirus có mật độ thấp. Có một số ổ P.falciparum. Mức nhiễm sốt rét từ 0,5 - 2/1.000 dân.
Tương ứng với các vùng: III, IV ở phía Nam là vùng VII.
Biện pháp: củng cố tổ sốt rét huyện, y tế xã, thôn, bản phải đủ khả năng thực hiện tốt các biện pháp khống chế bệnh sốt rét. Triệt để thanh toán các ổ sốt rét bằng DDT và các thuốc nhóm 4 amino-quinoleine và 8 amino - quinoleine.
Vùng IV (D) (chưa cắt được sự lan truyền bệnh. Chưa có khả năng khống chế sốt rét. Có thể giảm mức sốt rét bằng biện pháp quy ước).
Mạng lưới y tế: mạng lưới y tế cơ sở và chuyên khoa yếu, bắt đầu khó khăn về kĩ thuật. Dân cư biến động nhiều, có tập quán làm rẫy. P.falciparum kháng thuốc ở mức thấp. An.dirus là chủ yếu. Mức độ nhiễm sốt rét từ 3 - 5/1.000 dân.
Tương ứng với các vùng: IV- a, một phần Tây Nguyên. Một phần vùng VII. Miền Tây Nam Bộ, một số huyện biên giới.
Biện pháp: về tổ chức như đối với vùng III. Ổ P.falciparum có kháng thuốc cần phát hiện và điều trị tiệt căn cho người có KSTSR. Bảo vệ người không có miễn dịch mới tới. Nâng cao hiệu lực biện pháp cũ, bổ sung biện pháp mới.
Vùng V (E) (chưa có khả năng cắt đứt sự truyền bệnh, giảm sốt rét khó, không vững):
Mạng lưới y tế chung và chuyên khoa yếu. Tập trung tất cả kĩ thuật, kinh tế, xã hội, sinh thái, con người, các biện pháp tổng hợp một cách tích cực nhưng chỉ đạt kết quả hạn chế. Mức độ nhiễm sốt rét lớn hơn 5/1.000 dân.
Tương ứng với các vùng: IV, IV- a, một phần Tây Nguyên, Đông Nam Bộ. Vùng biên giới, một số huyện của tỉnh Khánh Hoà, Phú Yên.
Biện pháp: về tổ chức như vùng IV, bổ sung các Đội sốt rét lưu động, có kính hiển vi cạnh các phòng khám đa khoa khu vực. Tập trung mọi cố gắng vào các vùng phát triển kinh tế quốc phòng.
Phân vùng dịch tễ thực hành đã kết hợp được nhiều yếu tố như: thiên nhiên, dịch học sốt rét, khả năng của y tế cơ sở. Đồng thời nêu được tiên lượng, khả năng và những biện pháp áp dụng của từng vùng trong chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét.
Phân vùng dịch tễ thực hành giai đoạn 2000 - 2005:
Để phù hợp với tình hình thực tiễn của từng thời điểm, từng địa phương, tăng cường hiệu quả và tiết kiệm kinh phí trong phòng chống sốt rét, qua mỗi giai đoạn 5 năm, tiến hành phân vùng dịch tễ thực hành và đề ra các biện pháp can thiệp phù hợp cho từng vùng (Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương, 2000).
Giai đoạn 2000 - 2005 được chia ra làm 5 vùng sốt rét:
Vùng I: Vùng không có sốt rét lưu hành.
Vùng II: Vùng nguy cơ sốt rét quay trở lại.
Vùng III: Vùng sốt rét lưu hành nhẹ.
Vùng IV: Vùng sốt rét lưu hành vừa.
Vùng V: Vùng sốt rét lưu hành nặng.
Mỗi vùng được chỉ ra các đặc điểm về địa lí, sinh cảnh, vector và mầm bệnh kí sinh trùng sốt rét. Do vậy mỗi đơn vị tỉnh hoặc mỗi huyện có thể sẽ có nhiều vùng dịch tễ sốt rét thực hành khác nhau.
Qua đó tùy theo mỗi vùng sốt rét sẽ được áp dụng các biện pháp can thiệp khác nhau:
Vùng I: Vùng không có sốt rét lưu hành.
Đặc điểm | Biện pháp can thiệp |
Địa lí: Đồng bằng, đồng bằng ven biển, thị trấn, thị xã, thành phố. Núi cao > 1000m ở miền Bắc và cao > 1500m ở miền Nam. Sinh cảnh: Ruộng trồng lúa, trồng màu, rừng phi lao, không có khe suối, núi cao có rừng và thác. Vector: Không có An.minimus, An.dirus, An.sundaicus. Mầm bệnh: Không có kí sinh trùng sốt rét nội địa |
Quản lí biến động dân cư đi và về từ vùng sốt rét lưu hành, cần cấp thuốc sốt rét và tẩm màn cho người đi vào vùng sốt rét. Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí bệnh nhân sốt rét, đặc biệt người mang kí sinh trùng sốt rét. Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng. |
Vùng II: Vùng nguy cơ sốt rét quay trở lại.
Đặc điểm | Biện pháp can thiệp |
| Giám sát dịch tễ sốt rét thường xuyên. |
Là các vùng sốt rét lưu hành cũ, không còn bệnh nhân sốt rét, kí sinh trùng sốt rét nội địa trong vòng 5 năm trở lại đây.
| Có biện pháp phòng chống vector thích hợp khi xuất hiện kí sinh trùng sốt rét nội địa. Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí bệnh nhân sốt rét. Quản lí biến động dân cư đi và về từ vùng sốt rét lưu hành, cần cấp thuốc sốt rét và tẩm màn cho người đi vào vùng sốt rét. Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng. |
Vùng III: Vùng sốt rét lưu hành nhẹ.
Đặc điểm | Biện pháp can thiệp |
Địa lí Đồi thấp nước chảy, cao nguyên 800m - 1000m ở miền Bắc, núi nhô ra biển ở miền Nam và vùng ven biển. Sinh cảnh Ruộng trồng lúa, trồng màu, vườn cây công nghiệp, cây ăn quả, savan, trảng cỏ, cây bụi. Suối to, mương, lạch nước. Vector Bắt dầu có muỗi An.minimus, An.dirus, An.sundaicus. Mầm bệnh Chỉ số bệnh nhân sốt rét 1 - 5/1000 dân/1 năm | Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí bệnh nhân sốt rét, người mang kí sinh trùng sốt rét. Vận động nhân dân nằm màn, chỉ tẩm màn ở nơi giáp với các vùng sốt rét lưu hành vừa và nặng. Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng. Giám sát dịch tễ sốt rét thường xuyên. Củng cố mạng lưới y tế cơ sở, quản lí y dược tư nhân. Quản lí di biến động dân cư đi và về từ các vùng không có hoặc có sốt rét lưu hành. |
Vùng IV: Vùng sốt rét lưu hành vừa.
Đặc điểm | Biện pháp can thiệp |
Địa lí Núi đồi nước chảy có nhiều khe suối. Ven biển nước lợ ở miền Nam. Sinh cảnh Rừng thưa xen kẽ savan, cây bụi quanh rừng rậm, rừng cây công nghiệp. Vector An.minimus có điều kiện phát triển sinh sản tốt. Từ Thanh Hoá trở vào có An.dirus. Mầm bệnh Chỉ số mắc 5 - 10 bệnh nhân sốt rét/ 1000 dân/1 năm. P.falciparum chiếm < 70%. | Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí bệnh nhân sốt rét, người mang kí sinh trùng sốt rét. Vận động nhân dân nằm màn, chỉ tẩm màn bằng hoá chất diệt và ngủ màn khi ở nhà cũng như đi rừng. Phun tồn lưu nơi dân ở đó không nằm màn hay nằm màn < 80%. Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng. Giám sát dịch tễ sốt rét thường xuyên. Củng cố mạng lưới y tế cơ sở, điểm kính hiển vi, quản lí y dược tư nhân. Phối hợp các ban ngành và phối hợp quân dân y. |
Vùng V: Vùng sốt rét lưu hành nặng.
Đặc điểm | Biện pháp can thiệp |
Địa lí Núi rừng nước chảy, rừng bằng Nam Bộ. Sinh cảnh Rừng rậm, bìa rừng, rừng tái sinh, rừng cây công nghiệp (cao su, cà phê…). Nhiều khe suối, vũng nước đọng. Vector An.minimus có điều kiện phát triển sinh sản tốt, trú cả trong nhà và ngoài nhà. Từ Thanh Hoá trở vào An.dirus có điều kiện sinh sản phát triển mạnh. Mầm bệnh Chỉ số mắc > 10 bệnh nhân sốt rét/1000 dân/1 năm. P.falciparum chiếm > 70%. | Phát hiện, chẩn đoán, điều trị, quản lí bệnh nhân sốt rét, người mang kí sinh trùng sốt rét (ưu tiên thuốc hiệu lực cao). Vận động nhân dân nằm màn, chỉ tẩm màn bằng hoá chất diệt và ngủ màn khi ở nhà cũng như đi rừng. Ưu tiên phun tồn lưu vùng có điểm nóng (nguy cơ dịch). Truyền thông giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng. Giám sát dịch tễ sốt rét thường xuyên. Củng cố mạng lưới y tế cơ sở, điểm kính hiển vi, quản lí y dược tư nhân. Sớm phát hiện và có biện pháp bảo vệ dân vùng không có sốt rét đến. Cấp thuốc cho người đi rừng, đi rẫy. Phối hợp các ban ngành và phối hợp quân dân y. |
