CHƯƠNG 10. DỊCH TỄ HỌC, CHÍNH SÁCH Y TẾ VÀ LẬP KẾ HOẠCH Y TẾ

Thông điệp chính

Dịch tễ học cung cấp thông tin cho việc phát triển, thực thi và đánh giá chính sách y tế và lập kế hoạch.

Việc tham gia của nhà dịch tễ học đem lai lợi ích cho các vấn đề liên quan đến chính sách y tế.

Các kỹ thuật dùng trong đánh giá các can thiệp của chính sách y tế cần được điều chỉnh.

Lập kế hoạch y tế là một chu trình kín mà tốt nhất là bao hàm được việc đánh giá liên tục hiệu quả.

Giới thiệu

Giá trị đầy đủ của nghiên cứu dịch tễ học chỉ được nhận ra khi nó được sử dụng trong xây dựng chính sách y tế và các hoạt động kế tiếp như xây dựng kế hoạch và triển khai các chương trình phòng chống dịch bệnh hay chấn thương. Như chúng ta đã thấy, có thể có một sự đình trệ/chậm trễ giữa việc thu nhận được sự hiểu biết và việc sử dụng nó của các nhà ra chính sách và lập kế hoạch y tế. Trong chương này chung ta mô tả cách thức mà kiến thức dịch tễ học cung cấp cho việc hình thành chính sách và lập kế hoạch. Nguyên lý vẫn tương tự thông qua một loạt các hoạt động từ triển khai chương trình cho đến đánh giá dịch vụ sức khoẻ. Nhưng trước hết, chúng ta xem xét những định nghĩa sau:

Chính sách y tế

Chính sách y tế cung cấp một khung chương trình cho các hành động tăng cường sức khoẻ bao gồm các yếu tố quyết định sức khoẻ như các yếu tố xã hội, kinh tế và môi trường. Chính sách y tế có thể được xem như là một tập hợp của các quyết định về các mục đích chiến lược cho khu vực y tế và cách thức nhằm đạt được các mục đích chiến lược này. Chính sách được thể hiện qua các chuẩn mực, thực hành, qui định và luật định tác động lên sức khoẻ quần thể. Các nội dung này cùng với nhau tạo nên hình hài, định hướng và tính nhất quán đối với các quyết sách theo thời gian.

Lập kế hoạch y tế

Lập kế hoạch dịch vụ y tế là một quá trình xác định các mục tiêu chủ chốt và lựa chọn các cách thức thực hiện khác nhau nhằm đạt được mục tiêu đề ra. Trong khi quá trình ám chỉ một tập hợp các hành động hợp lý, thực tế công tác lập kế hoạch thường không dự đoán được. (Xem hộp 10.5).

Đánh giá

Đánh giá là một qui trình – một cách khách quan và hệ thống nhất có thể – xác định sự phù hợp, tính hiệu quả, hiệu suất và tác động của các hoạt động trong mối tương quan với mục đích được đặt ra. Việc đánh giá một chương trình can thiệp cụ thể là một công việc cao cấp; khó khăn và gây nhiều tranh cãi hơn nhiều, để xác định và so sánh sự thể hiện của hệ thống y tế. 1

Các nhà dịch tễ học làm việc với các chuyên gia khác nhằm thông báo cho cộng đồng và các nhà hoạch định chính sách của các cộng đồng này để làm sao các lựa chọn chính sách được thực hiện với sự hiểu biết toàn bộ về kết quả và chi phí.

Chính sách y tế

Chính sách công cộng là tổng hợp các quyết định định hình xã hội. Nó cung cấp một khuôn khổ cho sự phát triển, như sản xuất công nghiệp và nông nghiệp, sự quản lý của nghiệp đoàn, các dịch vụ y tế. Chính sách vạch ra một loạt các cách/khả năng khác nhau trong đó các tổ chức và cá nhân có thể lựa chọn cho riêng mình và vì vậy nó tác động một cách trực tiếp lên môi trường và mẫu hình của cuộc sống. Chính sách công cộng là yếu tố quyết định chính đối với sức khoẻ của người dân.

Chính sách y tế, theo nghĩa hẹp, liên quan một cách đặc thù đến các khía cạnh của chăm sóc y tế và việc tổ chức các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, sức khỏe chịu sự tác động của hàng loạt quyết định chính sách, không chỉ trong lĩnh vực y học và y tế . Một chính sách y tế đúng đắn phải đưa ra được khuôn khổ cho các hoạt động tăng cường sức khoẻ bao gồm các yếu tố quyết định lên sức khoẻ như xã hội, kinh tế và môi trường. 

Ảnh hưởng của dịch tễ học

Nếu như dịch tễ học hướng tới lĩnh vực dự phòng, và kiểm soát các bệnh thì kết quả của các kết quả nghiên cứu dịch tễ học phải tác động lên chính sách công cộng. Đến nay, dịch tễ học vẫn chưa làm tròn bổn phận của nó trên phương diện này, và chỉ một số ít lĩnh vực, trong đó các nghiên cứu dịch tễ đã được áp dụng đầy đủ. Tuy nhiên, tầm quan trọng của dịch tễ học đối với việc ra chính sách ngày càng được thừa nhận (xem Hộp 10.1).

Quan điểm của cộng đồng hay dư luận đóng vai trò trung gian cho các ảnh hưởng của dịch tễ học. Các nhà hoạch định chính sách trong nhiều nước thường đáp ứng với dư luận hơn là định hướng dư luận. Sự gia tăng mối quan tâm của truyền thông đại chúng đối với các nghiên cứu dịch tễ học đã làm gia tăng sự hiểu biết của cộng đồng về các vấn đề sức khoẻ. Dịch tễ học thường là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chính sách công cộng, nhưng ít khi nó là một yếu tố ảnh hưởng duy nhất.

Khó khăn chính trong việc ứng dụng dịch tễ học vào trong chính sách công cộng là việc cần có sự phán quyết về nguyên nhân bệnh và về việc quyết định những điều cần phải làm khi chưa có đầy đủ bằng chứng. Một số nhà dịch tễ tin rằng vai trò của họ chỉ hạn chế trong các nghiên cứu dịch tễ, một số khác cho là họ phải tham gia trực tiếp vào việc ứng dụng kết quả cho hoạch định chính sách công cộng, sự khác biệt này đã phản ánh sở thích mang tính cá nhân, xã hội và văn hóa. Nếu như một vấn đề sức khỏe là vấn đề gây tranh luận – phần lớn các vấn đề sức khoẻ là như vậy – thì các nhà dịch tễ học tham gia vào trong lĩnh vực chính sách công cộng có thề bị phê phán về tính thiên lệch hoặc phiến diện của mình. Tuy nhiên, cũng có một yếu tố khác là các gợi ý chính sách của nghiên cứu dịch tễ có khả năng bị lãng quên.

Hộp 10.1.  Các yếu tố thành công trong việc hình thành chính sách2 

Để thành công trong việc hình thành chính sách cần có:

nhiệm vụ chính trị ở cấp cao trong việc xây dựng khung chính sách ở cấp quốc gia;

một nhóm các nhà khoa học chủ chốt có nhiệm vụ đánh giá nhu cầu sức khoẻ, biện minh cho hành động và xây dựng chính sách và kế hoạch ở cấp quốc gia;

hợp tác quốc tế nhằm cung cấp sự hỗ trợ chính trị và kỹ thuật;

lấy ý kiến rộng rãi trong khâu soạn thảo, rà soát và soạn thảo lại cho đến khi chính sách được xác nhận;

nhận thức được rằng quá trình lấy ý kiến cũng quan trọng như soạn thảo nội dung để nhận được sự hỗ trợ và quyền sở hữu;

phát triển và triển khai chiến lược truyền thông nhất quán cho tất cả các giai đoạn của quá trình;

làm rõ định hướng của một nhóm các mục tiêu mang tính định hướng kết quả.

Khi ứng dụng dịch tễ học trong chính sách cộng đồng của một nước này, cần đưa ra những quyết định khó khăn dựa trên kết quả của các nghiên cứu được tiến hành ở các nước khác. Nhiều khi không thể – và có thể không cần thiết – tiến hành triển khai lại phần lớn các nghiên cứu đã được triển khai ở nước khác. Tuy nhiên, cần phải có một vài bằng chứng của địa phương, nước sở tại trước khi có quyết định thay đổi chính sách hoặc có sự can thiệp tốn kém. Các bằng chứng mang tính địa phương cung cấp thông số cho các kết quả dự kiến mà có thể tạo động lực cho các hành động dự phòng.

Tạo khung chính sách

Trong việc tạo khung chính sách, việc sử dụng các số liệu so sánh liên quan đến tử vong và tàn tật sẽ giúp:

cân chỉnh tác động của các hậu quả sức khoẻ không gây tử vong đến quần thể;

thông báo các trao đổi về xác định ưu tiên cho phân bổ và lập kế hoạch dịch vụ chăm sóc y tế; và 

nghiên cứu và phát triển hệ thống y tế.3

Sử dụng các chỉ số tổng hợp sẽ dễ dàng cho cả việc lập kế hoạch và đánh giá chương trình. Chỉ số đo lường số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALY) thường được sử dụng vì nó tính đếm đến cả tử vong và tình trạng mới mắc bệnh. Sự thay đổi một hay cả hai thông số theo các đo lường chuẩn có thể được sử dụng để theo dõi sự thay đổi theo thời gian (Chương 2).

Hầu hết các chính sách đều tác động lên sức khoẻ. Các quyết định chính sách ở một loạt các tổ chức khác nhau – kể cả các cơ quan chính phủ và phi chính phủ – đều có tác động đáng kể lên sức khoẻ. Mối quan tâm về sức khoẻ và bình đẳng là cần thiết trong tất cả các lĩnh vực của chính sách công cộng, chẳng hạn như:

các chính sách nông nghiệp ảnh hưởng lên sự sẵn có, giá cả và chất lượng của thịt và các sản phẩm bơ sữa;

các chính sách về quảng cáo và tài chính ảnh hưởng lên giá và sự sẵn có của thuốc lá hay các thực phẩm có lợi cho sức khoẻ như hoa quả; và

các chính sách liên quan đến giao thông vận tải ảnh hưởng lên qui mô của ô nhiễm không khí đô thị và nguy cơ tại nạn giao thông.

Cách tiếp cận chính sách xã hội rộng này đối lập với chính sách y tế, trong đó chính sách y tế thường chủ yếu và trực tiếp hướng tới các cá nhân hay nhóm người mà ít để ý đến các hành động ở cấp độ quần thể.

Hiến chương Ottawa năm 1985 đối với việc tăng cường và nâng cao sức khỏe đã cho thấy rõ rằng, sức khỏe chịu ảnh hưởng bởi một loạt các quyết định về chính sách.4 Hiến chương này đã làm rõ rằng, chính sách y tế không chỉ đơn giản là trách nhiệm của các cơ sở y tế. Hiến chương Bangkok về tăng cường sức khoẻ trong thế giới toàn cầu hoá (2005) đã đưa ra nhận định rằng tăng cường sức khoẻ phụ thuộc vào việc trao quyền cho tất cả các lĩnh vực giải quyết tác động toàn cầu lên sức khoẻ.5 (Hộp 10.2)

Một mục đích của chính sách công có lợi cho sức khoẻ là tăng cường sức khoẻ (làm cho người dân tăng cường việc kiểm soát và cải thiện sức khoẻ của chính mình). Từng cá nhân đóng một vai trò nhằm đạt được mục đích của chính sách công có lợi cho sức khoẻ.

Hộp 10.2. Hiến chương Bangkok đối với tăng cường sức khoẻ5

Hiến chương Bangkok kêu gọi các ban ngành và các lĩnh vực nhằm:

vận động cho sức khoẻ dựa trên nhân quyền và tinh thần đoàn kết

đầu tư vào các chính sách bền vững, hành động và hạ tầng cơ sở nhằm giải quyết các yếu tố quyết định sức khoẻ

xây dựng năng lực cho phát triển, tư cách lãnh đạo và thực hành tăng cường sức khoẻ, nghiên cứu và chuyển giao kiến thức về sức khoẻ

ban hành các qui định và luật định nhằm bảo vệ ở mức cao nhất từ các yếu tố có hại và tạo cơ hội bình đẳng trong sức khoẻ và thoải mái cho tất cả mọi người

xây dựng một liên minh với các tổ chức quốc tế, phi chính phủ, chính phủ, tư nhân và công cộng và các hội đoàn dân sự nhằm tạo nên các hành động bền vững.

Để làm được điều này, có 4 sự cam kết đã được xác định để thực hiện côngtác tăng cường sức khoẻ. 

Có chương trình nghị sự cho việc phát triển từ trung ương cho đến toàn cầu

Trách nhiệm chính cho rtất cả chính phủ

Các điểm ưu tiên mấu chốt của các cộng đồng và các hội đoìan xã hội

Tiêu chí đòi hỏi cho việc thực hành tốt sự phối kết hợp

Chính sách y tế trong thực tế

Khung thời gian của việc ứng dụng các nghiên cứu dịch tễ phục vụ hoạch định chính sách thường thay đổi, đặc biệt là đối với những bệnh mạn tính thời gian có thể tính bằng thập kỷ hơn là theo năm. Hộp 10.3 cho thấy các phát hiện của các nghiên cứu về bệnh động mạch vành và các quyết định về chính sách tương ứng ở Mỹ. Ví dụ này chỉ ra các bước hình thành chính sách song song quá trình lập kế hoạch chăm sóc y tế sẽ được trình bày sau trong chương này.

Hộp 10.3. Tiến trình của việc hình thành chính sách quốc gia liên quan  đến bệnh mạch vành. 

Ngay từ đầu những năm 1950, ý nghĩa y tế công cộng của bệnh động mạch vành đã được công nhận mặc dù có rất ít hiểu biết về các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, đã có nghi ngờ về mối liên quan giữa Cholesterol huyết thanh và bệnh động mạch vành tim dựa trên cơ sở các thí nghiệm trên động vật các chuyên gia bệnh học đã cho thấy Cholesterol là thành phần chính nằm trong các tổn thương sơ vữa động mạch ở người. Các nghiên cứu quốc tế trong những năm 1950đã bắt đầu tìm hiểu vai trò của chất béo trong chế độ ăn, và nhiều nghiên cứu thuần tập lớn đã được tiến hành. Vào những năm cuối của thập kỷ 1950, bằng chứng từ những nghiên cứu quan sát đã ngày càng cho thấy tâm quan trọng của lượng Cholesterol huyết thanh tăng, huyết áp cao và hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành. 

Những nghiên cứu dịch tễ học quan sát được bổ sung trong những năm 1960 bằng giai đoạn đầu tiên của thử nghiệm lâm sàng nhằm kiểm định tác động của chế độ ăn kiêng mỡ đến tỷ lệ mắc bệnh mạch vành. Nhiều trong số các thử nghiệm lâm sàng này có thiếu sót và một số cho kết quả không thuyết phục, mặc dù xu hướng là thống nhất. Điều đó đã được sớm nhận ra rằng các thử nghiệm xác định các yếu tố liên quan đến chế độ ăn và bệnh mạch vành là không thực tế và người ta lại hướng chú ý đến tác động của thuốc giảm Cholesterol. 

Trên phương diện chính sách, nhiều công bố chính thức đã được đưa ra, bắt đầu vào năm 1960 với bản công bố đầu tiên do Hội tim của Mỹ. Hội nghị quốc gia về thống nhất sự phát triển vào năm 1985 ở Mỹ nhấn mạnh việc tăng cường phòng ngừa bệnh mạch vành, cụ thể là qua các cố gắng hạ thấp mức cholesterol ở cả hai nhóm là ở những người có nguy cơ cao và trong quần thể chung. Chương trình này bao gồm chiến dịch giáo dục toàn quốc về mức cholesterol cao, chương trình chuẩn hóa các phòng thí nghiệm, các cố gắng liên tục nhằm hạ thấp mức cholesterol thông qua các chiến lược hướng tới cả quần thể và nhóm có nguy cơ cao.  

Năm 2003, Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh (CDC) đã phát triển một kế hoạch hành động y tế công cộng quốc gia toàn diện để nâng cao sức khỏe tim mạch. Mục tiêu của kế hoạch này là tập hợp các tổ chức y tế công cộng, các đối tác quan tâm và cộng đồng, để đẩy mạnh việc ohòng chống bệnh tim mạch và đột quỵ trong vòng hai thập kỷ tới.

Phải mất hơn 50 năm để các chính sách phòng chống và kiểm soát toàn diện bệnh tim mạch và đột quỵ ra đời ở Mỹ. Tuy nhiên, sự nhấn mạnh của các chính sách công cộng đối với bệnh tim mạch vẫn hướng tới tác động vào hành vi cá nhân, ở cả nhóm các chuyên gia y tế cũng như cộng đồng.

Ở phần lớn các quốc gia, người ta ít dành sự chú ý cho các chương trình can thiệp dựa trên cộng đồng mang tính dài hạn đối với bệnh tim và thậm trí còn ít hơn nữa đối với việc hỗ trợ cho việc thay đổi các thói quen ăn uống, vận động thể lực và giảm hút thuốc lá ở cấp độ quần thể. Tuy nhiên bệnh mạch vành là bệnh không truyền nhiễm đầu tiên đã nhận được nhiều sự quan tâm của cả các nhà nghiên cứu và các nhà hoạch định chính sách. Có thể nói rằng, hành động đưa ra nhằm kiểm soát các bệnh không truyền nhiễm chính sẽ được diễn ra nhanh hơn dựa trên cơ sở kinh nghiệm thực tiễn đã thu được, ví dụ như đối với việc kiểm soát sử dụng thuốc lá. (Hộp 10.4)

Hộp 10.4. Tiến trình của việc hình thành chính sách toàn cầu. Hiệp định khung về kiểm soát thuốc lá 

Sự tiến triển mang tính toàn cầu đã được diễn ra với các nỗ lực trong việc kiểm soát thuốc lá, một yếu tố được coi là nguy cơ chính của bệnh không truyền nhiễm có thể phòng được và là một ví dụ tốt về cách thức mà các quốc gia sử dụng các hiểu biết dịch tễ học một cách tổng thể để thay đổi chính sách. Các bằng chứng dịch tễ học về tác hại của thuốc lá cuối cùng cũng đã dẫn đến việc hình thành nên hiệp định khung về kiểm soát thuốc lá vào tháng hai năm 2006, một hiệp ước đầu tiên về sức khoẻ được các quốc gia thành viên của Tổ chức Y tế thế giới chấp thuận. Cho đến cuối năm 2006, đã có 142 quốc gia đã thông qua hiệp định này.

Phòng ngừa cấp 0 (primodial prevention) có hiệu quả – tức là ngăn cấm các hoạt động khuyến mại thuốc là và ngăn cản mọi người hút thuốc – cần có các qui định chặt chẽ cấp nhà nước và các chính sách tài chính cho việc kiểm soát thuốc lá.6 Hiệp định khung được phát triển nhằm đáp ứng với việc toàn cầo hoá của dịch thuốc lá. Dịch thuốc lá được khuyếch đại bởi một loạt các yếu tố không có biên giới, bao gồm cả yếu tố tự do thương mại, đầu tư nước ngoài trực tiếp, tiếp thị toàn cầu, quảng cáo thuốc lá xuyên quốc gia, khuyến mại và tài trợ, và trào lưu buôn lậu quốc tế và làm giả thuốc lá. Hiệp định này tiêu biểu cho một sự thay đổi lớn qua việc xây dựng một chiến lược mang tính nguyên tắc đề cấp đến các chất gây nghiện. Đối lại với hiệp ước kiểm soát ma tuý trước đây, hiệp định này đã đề cấp đến việc giảm nhu cầu cũng như giảm cung cấp. Việc triển khai thành công Hiệp định khung sẽ cứu được hàng triệu mạng sống.

Đối với các bệnh truyền nhiễm, các hoạt động YTCC thường diễn ra nhanh hơn bởi các vụ dịch bệnh truyền nhiễm thường được nhìn nhận như là mối đe doạ khẩn cấp ở cấp quốc gia và cũng là mối đe doạ đối với kinh tế. Bệnh SARS, tuy chỉ tác động lên 8.000 người và là nguyên nhân gây nên 1.300 tử vong, được ước tính đã gây nên một tổn phí khoảng 30 – 140 tỷ đô la Mỹ. Việc đi lại và các hoạt động thương mại đã bị ảnh hưởng nghiêm trọng do mối lo sợ nhiễm bệnh và các chương trình dự phòng tốn kém đã được triển khai ở nhiều quốc gia. Các nguồn lực khác nhau đã được đầu tư một cách nhanh chóng vào việc phát triển các cơ chế cảnh báo và đáp ứng, tương tự các Qui định về y tế quốc tế (xem Hộp 7.2) được điều chỉnh tương ứng với tình hình. Các nhà dịch tễ học làm việc trong một môi trường đối tác rộng đã đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh.

Xây dựng kế hoạch và đánh giá chăm sóc sức khoẻ

Trong phần này, chúng tôi sẽ minh hoạ qui trình lập kế hoạch và đánh giá can thiệp sức khoẻ đối với một số bệnh đặc thù. Một qui trình tương tự sẽ được áp dụng vào các can thiệp rộng hơn như xây dựng chương trình chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi cấp quốc gia hay một cách tiếp cận mới trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở các khu vực nông thôn.

Sử dụng một cách hệ thống các nguyên lý và phương pháp dịch tễ học trong việc lập kế hoạch và đánh giá các dịch vụ y tế là một khía cạnh quan trọng của dich tễ học hiện đại. Đánh giá giá trị của những biện pháp điều trị cụ thể được coi là một bước khởi đầu nhằm đánh giá năng lực tổng quát của các dịch vụ y tế. Mục đích cuối cùng– mặc dù có lẽ không thực tế – là xây dựng một qui trình rõ ràng cho việc lựa chọn ưu tiên và phân bổ các nguồn lực hạn hẹp dành cho y tế.

Bởi nguồn lực dành cho chăm sóc y tế thường là hạn chế ở tất cả các nước, cho nên cần lựa chọn các chiến lược cải thiện sức khoẻ khác nhau (xem Chương 6). Ở các nước nghèo, chi phí dành cho các dịch vụ y tế công cộng chỉ là một vài đô la trên đầu người. Kết quả là cá nhân và gia đình có khả năng chi trả một phần lớn các chi phí dịch vụ y tế, đây được gọi là chi trả trực tiếp (out–of–pocket expenses). Ở một thái cực khác, ở Mỹ, chi phí chăm sóc y tế trên đầu người hàng năm vào khoảng 5.600 đô la.

Chu trình lập kế hoạch

Hình 10.1 chỉ ra các bước trong quá trình lập kế hoạch chăm sóc y tế và cung cấp một sơ đồ hữu ích nhằm bảo đảm rằng các thông tin do những người xây dựng chính sách yêu cầu được xác định. Quá trình lập kế hoạch là quá trình có tính chu kì và lặp lại với các bước sau:

Đo lường và đánh giá gánh nặng bệnh

Xác định các nguyên nhân của bệnh 

Đo lường tính hiệu quả của các can thiệp cộng đồng khác nhau 

Đánh giá hiệu suất (efficiency) trên phương diện nguồn lực sử dụng

Triển khai/tiến hành can thiệp

Theo dõi các hoạt động và đánh giá tiến độ

Hình 10.1. Chu trình lập kế hoạch y tế 

 

Thông thường chỉ một phần của thông tin cần cho việc ra quyết định là sẵn có và các thông tin này luôn luôn cần được đánh giá cẩn thận. Nếu nguồn thông tin không đủ thì cần phải thu thập số liệu mới để bảo đảm rằng việc lựa chọn chính sách được thực hiện một cách hợp lý. Nhằm đưa ra quyết định sáng suốt, rõ ràng trong việc đưa ra quyết định, tất cả các giả thuyết phải được nêu một cách rõ ràng. Cách này có thể áp dụng cho vấn đề chính sách y tế khác. Tuy vậy, cần thận trọng trong việc áp dụng (Hộp 10.5).7 

Dịch tễ học tham gia vào tất cả các giai đoạn của chu trình lập kế hoạch – Bản chất chu kì của quá trình lập kế hoạch cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi và đánh giá để xác định xem các can thiệp có được các tác động như mong muốn hay không. Quá trình mang tính lặp đi lặp lại vì mỗi một chu kì của sự can thiệp thường chỉ có tác động nhỏ lên gánh nặng của bệnh và sự can thiệp cần phải được lặp lại.

Một ví dụ đơn giản của chu trình lập kế hoạch là khung lập kế hoạch theo bước (Hình 10.2) được Tổ chức y tế thế giới xây dựng nhằm lập kế hoạch đối phó với bệnh không truyền nhiễm cho thấy sự phù hợp đối với nhiều vấn đề chính sách lớn khác.8

Đánh giá gánh nặng bệnh tật

Đo lường tình trạng sức khỏe tổng thể của cộng đồng là bước đầu tiên trong quá trình lập kế hoạch. Ở những nơi không có đủ thông tin, những thông tin về tần suất của những yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh – nhất là đối với những bệnh có ít yếu tố nguy cơ chính, và các yếu tố nguy cơ thay đổi tác động dự báo bệnh mạn tính có thể đủ để khởi động cho việc xây dựng kế hoạch đối phó với các bệnh này. (các thông tin này có thể thu thập thông qua hệ thống giám sát sử dụng cách đề cập theo bước STEPS). (Hộp 10.6)

Hộp 10.5. Điều cần chú ý: thực tế của việc lập kế hoạch 

Hầu hết những mô hình lập kế hoạch, bao gồm cả khung bậc thang, đều sử dụng phương pháp trình tự và căn bản. Trong khi khung bậc thang có ưu điểm của việc đưa ra những trình tự và tập hợp được nhiều lĩnh vực xung quanh một tập hợp những hành động, phương pháp này không tự động giải quyết được những khó khăn gặp phải khi lập kế hoạch cho các chương trình phòng và kiểm soát bệnh. Thực tế là các hành động y tế công cộng là tăng lên, có tính chất cơ hội, và thường xuyên xảy ra tình trạng nghịch đảo hay đổi chiều. 

Ưu tiên đối với các chương trình y tế khác nhau một phần phụ thuộc vào bối cảnh chính trị. Điều quan trọng là phải xác định, và dự đoán một cách tốt nhất, bối cảnh chính trị tầm quốc qua hoặc địa phương để chuyển thành những cơ hổi nâng cao sức khỏe. 

Ưu tiên của những nhà lãnh đạo có thể hình thành theo kinh nghiệm cá nhân của họ. Có rất nhiều ví dụ với lãnh đạo, là người đã từng trải qua một căn bệnh nào đó, đã lựa chọn bệnh đó thành ưu tiên quốc gia để hành động. Những nhà lãnh đạo này có thể là những liên minh quanh trọng cho sự thay đổi.  

Tử vong và mắc bệnh 

Một cách lý tưởng là quá trình đo lường gánh nặng của bệnh phải bao hàm các chỉ số để có thể đánh giá toàn diện tác động của bệnh tật lên xã hội. Những số liệu tử vong chỉ phản ánh một khía cạnh của sức khỏe, và có giá trị giới hạn trong mối liên quan đến các bệnh hiếm khi tử vong. 

Số đo tình trạng mắc bệnh phản ảnh một khía cạnh quan trọng khác của gánh nặng bênh. Cũng cần tiến hành đo lường hậu quả của bệnh tức là sự khiếm khuyết (impairment), giảm khả năng (disability) và tàn phế (handicap) (Xem chương 2). Gánh nặng của bệnh, trên cơ sở số trường hợp hay tác động sức khoẻ ở cấp độ quần thể do yếu tố đặc thù gây nên, được gọi là tác động y tế công cộng của nó. Đánh giá tác động sức khoẻ đã trở thành công cụ quan trọng trong việc xây dựng chính sách y tế – đầu tiên được sử dụng trong sức khoẻ môi trường – và giờ đây được sử dụng trong tất cả lĩnh vực chính sách.

Hộp 10.6. Đo lường gánh nặng của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạn tính 

Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đã phát triển một công cụ nhằm giúp các nước đánh giá tổ hợp yếu tố nguy cơ – cách tiếp cận này được gọi là tiếp cận theo bước áp dụng trong giám sát (STEPS).

Cách tiếp cận theo bước của TCYTTG tập trung vào việc nâng cao năng lực của các nước thu nhập thấp và trung bình trong việc thu thập một phần các số liệu về nguy cơ với chất lượng cao.

Bước 1 thu thập các thông tin liên quan đến việc sử dụng thuốc lá, rượu, chế độ ăn và hoạt động thể lực thông qua bộ câu hỏi định lượng;

Bước 2 thu thập số liệu liên quan đến huyết áp, chiều cao và cân nặng thông qua các đo lường thể chất;

Bước 3 thu thập các mẫu máu đo lường lượng mỡ và đường trong máu.

Mặc dù phần lớn các nước đều có nguồn lực cho việc tiến hành các bước 1 và 2, bước 3 thường có mức chi phí cao và không phù hợp trong tất cả bối cảnh. Tiếp cận theo bước được thiết kế nhằm phù hợp với nhu cầu thực tế tại địa phương và đồng thời đề xuất các cấu phần mở rộng khác (ví dụ với các vấn đề liên quan đến sức khoẻ răng miệng, đột quị) trong lúc khuyến khích mọi người thu thập các số liệu đã được chuẩn hoá nhằm mục đích so sánh giữa và trong các nước theo thời gian.

Cuốn sách giới thiệu về cách sử dụng đề cập theo bước có thể lấy được xuống từ địa chỉ: http://www.who.int/chp/steps

 Hình 10.2. Khung bậc thang trong phòng bệnh8

 

Các đo lường quần thể tổng hợp 

Các đo lường tổng hợp gánh nặng bệnh và chấn thương cần phải xác thực và đơn giản cho việc phiên giải (xem Chương 2). Có nhiều giả thuyết khác nhau liên quan đến việc sử dụng các chỉ số này và chính vì vậy cần thận trọng khi phiên giải chúng. Tuy nhiên các chỉ số này đã cung cấp các lựa chọn có ích cho việc ra chính sách và lập kế hoạch y tế được rõ ràng hơn.9

Đánh giá nhanh 

Đánh giá nhanh là một lĩnh vực của nghiên cứu dịch tễ học sử dụng nhiều phương pháp nhằm đánh giá thực trạng các vấn đề sức khoẻ và đánh giá các chương trình y tế ở các nước có thu nhập thấp và trung bình làm sao để có được hiệu suất cao nhất. Đánh giá nhanh bao gồm các phương pháp sử dụng trong chọn mẫu và điều tra ở các khu vực nhỏ, hệ thống giám sát, sàng lọc và đánh giá nguy cơ cá thể, các chỉ số cộng đồng liên quan đến các yếu tố nguy cơ và tình trạng sức khoẻ, cũng như các nghiên cứu bệnh–chứng sử dụng trong đánh giá.10

Tìm hiểu nguyên nhân

Một khi gánh nặng của bệnh ở trong một cộng đồng đã được đo lường, bước thứ hai là xác định những nguyên nhân gây bệnh chính mà có thể phòng được; trên cơ sở đó chúng ta sẽ xây dựng các chiến lược can thiệp. Điều này tái khẳng định với chúng ta rằng các nguyên nhân tử vong chính dường như có cùng các yếu tố nguy cơ trong phần lớn xã hội.11 Chính vì vậy mà những nghiên cứu về căn nguyên cụ thể không nhất thiết phải triển khai trên từng xã hội riêng biệt. Can thiệp phải phòng ngừa được bệnh như là trọng tâm ban đầu đã được xác định, nhưng điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được. Vai trò của dịch tễ học trong việc xác định các yếu tố căn nguyên được bàn luận trong chương 5.

Đo lường hiệu quả can thiệp

Đối với bước thứ ba, chúng ta cần các thông tin nhằm chỉ dẫn việc đưa ra quyết định về phân bổ nguồn lực và mối liên quan giữa các chương trình can thiệp sức khoẻ và thay đổi tình trạng sức khoẻ. Các mối quan hệ trên có thể được đặc tính hoá trên cả hai phương diện là định lượng và định tính. Cơ cấu của tổ chức cung cấp dịch vụ y tế, và quá trình chăm sóc y tế, có nghĩa là những hoạt động của nhân viên y tế, có thể được mô tả. Tuy nhiên, các cách đề cập định tính, mặc dù quan trọng, nhưng chỉ cung cấp những thông tin giới hạn liên quan đến việc vận hành của các dịch vụ y tế. Các số liệu định lượng đồng thời cũng cần phải phân tích để hoàn thiện thông tin. Chúng ta có thể đo lường hiệu quả thông qua xác định tỷ lệ phần trăm giảm xuống của tình trạng mắc bệnh, hoặc tử vong do/hay là kết quả của can thiệp đặc thù. (Hộp 10.7)

Hộp 10.7. Các yếu tố xác định tính hiệu quả của các chương trình can thiệp 

Tính hiệu quả của chương trình can thiệp trong cộng đồng được xác định bởi nhiều yếu tố.

Tính hiệu quả của chương trình can thiệp trong bối cảnh nghiên cứu. Nếu như chương trình can thiệp không có hiệu quả trong điều kiện lý tưởng thì nó khó có thể mang lại hiệu quả khi triển khai tại cộng đồng. Việc lưu tâm một cách sát sao tới chẩn đoán, quản lý dài hạn và theo dõi thường xảy ra trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát. Những thử nghiệm lâm sàng như thế này đã cho thấy rằng việc điều trị cao huyết áp thể nhẹ đã làm giảm tỷ lệ tỷ vong hay đột quị không gây tử vong vào khoảng 40%. Tuy nhiên – do các vấn đề liên quan đến việc tuân thủ điều trị và việc lựa chọn bệnh nhân – phương thức điều trị bằng thuốc giảm huyết áp (antihypertensive) lại kém hiệu quả trong cộng đồng.

Khả năng sàng lọc và chẩn đoán bệnh cũng tác động đến kết quả (xem Chương 6).

Can thiệp phải được tất cả những người mà can thiệp có thể đem lại lợi ích; điều này có nghĩa là can thiệp phải sẵn có, chi trả được và chấp nhận được đối với cộng đồng.

Đánh giá hiệu suất 

Hiệu suất là đo lường mối liên quan giữa kết quả đã đạt được và những phí tổn về nguồn lực (tài chính, thời gian …). Nó đặt cơ sở cho việc sử dụng một cách phù hợp các nguồn lực và bao hàm mối quan hệ tương hỗ giữa các chi phí với hiệu quả của một chương trình can thiệp. Đây là lĩnh vực mà dịch tễ học và kinh tế y tế cùng được ứng dụng.

Có hai phương pháp tiếp cận chính dùng để đánh giá hiệu suất. 

Phân tích chi phí hiệu quả (Cost–effectivenes analysis) xác định chi phí và hiệu quả của can thiệp hay các phương án khác nhằm xác định mức độ tương đối mà theo cách đó dẫn đến kết quả mong đợi. Can thiệp được ưa dùng hay biện pháp khác là biện pháp đòi hỏi chi phí tối thiểu nhằm tạo ra được một mức độ hiệu quả cho trước. Trong lĩnh vực sức khoẻ, chi phí hiệu quả đo lường thông qua tỷ số giữa chi phí tài chính và hiệu quả: số tiền (đôla) trên một năm sống đạt được, chi phí cho việc phòng một trường hợp bệnh, số tiền (đôla) trên một năm sống được điều chỉnh chất lượng cuộc sống đạt được …. (Hộp 10.8)

Phân tích chi phí–lợi ích (cost–benfit analysis) xem xét chi phí kinh tế của một loại bệnh hay chấn thương xác định và chi phí của công tác dự phòng. Bao hàm trong chi phí kinh tế của một bệnh là chi phí chăm sóc y tế và phục hồi chức năng, sự mất mát của khả năng kiếm sống và chi phí ước lượng về mặt xã hội do tử vong gây nên. Yếu tố “sẵn sàng chi trả” (willingess–to–pay) có thể được sử dụng nhằm xác định xem chi phí xã hội do tử vong gây nên là gì: ở các nước phát triển, phân tích này đã cho thấy giá trị của một cuộc sống vào khoảng vài triệu đô la Mỹ. Trong phân tích chi phí lợi ích, cả tử số và mẫu số đều được biểu diễn thông qua đơn vị tiền tệ. Lợi ích của một chương trình can thiệp và chi phí có thể tránh được do các trường hợp tử vong gây nên và chi phí của can thiệp là chi phí trực tiếp của việc triển khai các hoạt động can thiệp. Nếu như phân tích chi phí–lợi ích, cho thấy rằng lợi ích kinh tế của chương trình can thiệp (hay lợi ích của việc phòng ngừa được thêm một trường hợp) lớn hơn chi phí cho chương trình, thì chương trình này có thể được nhận định là có lợi ích về kinh tế. Các can thiệp mà chi phí cao hơn lợi ích kinh tế tính được vẫn có thể được coi là tốt vì những thành quả nâng cao sức khoẻ quần thể mà chương trình này đã mang lại.

Hộp 10.8. Điều trị bù nước, điện giải đường uống – giá trị đáng đồng tiền 

Chi phí hiệu quả cũng giúp cho việc xác định các cơ hội đã bị lãng quên bằng cách làm nổi bật các can thiệp tương đối rẻ tiền, nhưng có tiềm năng trong việc làm giảm gánh nặng bệnh tật. Một ví dụ điển hình là biện pháp điều trị bù điện giải đường uống. Biện pháp điều trị này được tiến hành tại nhà và không sử dụng dịch vụ y tế và vì thế mà giá trị hiệu quả chi phí được gia tăng. Mặc dù biện pháp điều trị bù điện giải này không làm giảm các trường hợp mới mắc tiêu chảy, nhưng nó đã làm giảm mức độ trầm trọng và tử vong có liên quan. Chỉ tốn từ 2–4 đôla trên 1 năm sống được bảo toàn, biện pháp điều trị này được nhìn nhận với tính giá trị cao và chính sách công có hiệu quả. Điều trị bù điện giải đường uống đã được ứng dụng rộng rãi và bảo toàn được hành triệu cuộc sống.9

Tiến hành phân tích chi phí–hiệu quả dễ hơn so với phân tích chi phí–lợi ích vì đo lường hiệu quả không cần thiết đưa ra những giá trị về tiền tệ. Bảng 10.1 tóm tắt những chi phí được ước lượng cho mỗi năm sống được điều chỉnh theo tàn tật (DALY) đạt được như là kết quả của các qui trình phòng bệnh mạn tính khác nhau. Các chỉ số này được giả định là chi phí cho việc triển khai chương trình can thiệp là một hằng số.

Bảng 10.1: Dự phòng và điều trị bệnh mạn tính không lây: số lượng sức khoẻ mà 1 triệu đôla Mỹ có thể mua được.9

Dịch vụ hay can thiệp Giá cho một DALY (Đô la Mỹ)  Số DALYs phòng được trên 1 triệu đôla Mỹ  

Thuế đánh vào các sản phẩm thuốc lá 3–50

  20,000 – 330,000

 

Điều trị nhồi máu cơ tim bằng các thuốc rẻ tiền 10–25 40,000–100,000

Điều trị nhồi máu cơ tim bằng các thuốc rẻ tiền cộng với thuốc giải độc tố liên cầu khuẩn (Streptokinase) 600–750 1,300 – 1,600

Điều trị bệnh tim mạch suốt đời với chế độ điều trị đa thuốc hàng ngày 700–1000 1,000 – 1,4000

Phẫu thuật cho các trường hợp cụ thể có nguy cơ cao 25000+ Thấp hơn 40

 

Phẫu thuật cho bệnh mạch vành thể nhẹ Rất cao Rất thấp

Mặc dù các ước lượng trên được tính toán dựa trên những thông tin không tuyệt đối hoàn thiện cũng như nhiều giả định, tuy nhiên nó rất có ích cho những nhà hoạch định chính sách, là những người phải lựa chọn ưu tiên. Việc đo lường hiệu suất, đòi hỏi nhiều giả định, và cần được sử dụng một cách hết sức thận trọng, đây không phải là một đo lường không có tính giá trị (value–free) nó chỉ có thể được coi như là một hướng dẫn tổng quan.

Bằng chứng tốt nhất cho các nghiên cứu chi phí hiệu quả là từ các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát hay rà soát một cách hệ thống, bằng chứng kém thuyết phục nhất là từ các nghiên cứu nhỏ các trường hợp và các điều tra lấy ý kiến chuyên gia.

Ba ví dụ liên quan đến phân tích chi phí hiệu quả đối với vấn đề ô nhiễm môi trường được trình bày trong bảng 9.2. Các nhà lập kế hoạch y tế ở tất cả các nước thường quan tâm đến khía cạnh kinh tế của các chương trình y tế dự kiến. Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, mối quan tâm này đã được làm nổi bật do các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (xem Chương 7) và đồng thời cũng do việc nhận ra rằng sự công bằng là mục tiêu mấu chốt của chính sách y tế. Các nghiên cứu chi phí hiệu quả đã được phổ biến rộng rãi hơn và dễ sử dụng hơn với các bộ công cụ và cơ sở dữ liệu theo khu vực thông qua các dự án của TCYTTG như CHOICE (hộp 10.9) và dự án Ưu tiên Kiểm soát Bệnh.9

Hộp 10.9. Lựa chọn các can thiệp có tính chi phí hiệu quả: WHO–CHOICE 

Dự án WHO–CHOICE kết nối các cơ sở dữ liệu về các chi phí, tác động sức khoẻ quần thể và tính chi phí hiệu quả của các can thiệp quan trọng. Dự án này cũng đồng thời cung cấp một công cụ nhằm làm thích ứng kết quả ở cấp khu vực vào các nước chuyên biệt. Dự án cung cấp các nhà phân tích được trang bị các phương pháp đánh giá hiệu suất – trong một bối cảnh đặc thù– của các can thiệp đang được hoặc dự kiến triển khai.12

Triển khai can thiệp

Bước thứ 5 trong quá trình lập kế hoạch bắt đầu bằng việc hình thành đích cho kế hoạch can thiệp và đảm bảo rằng các mục đích này có thể đạt được. Chúng ta cần thúc đẩy và nhắm vào các vấn đề có khả năng nảy sinh như là kết cục của việc ra quyết định. Ví dụ, nếu như chúng ta dự định dùng biện pháp chụp X–quang vú (mammography) nhằm sàng lọc ung thư vú, ta cần đảm bảo chắc chắn rằng chúng ta có đủ phương tiện và con người. Ta cũng cần phải đưa ra các mục đích cụ thể có thể định lượng được, chẳng hạn như “làm giảm tỷ lệ mới mắc ung thư vú thể tiến triển từ 30% xuống 20% trong vòng 5 năm”. Cách thức đặt mục đích này rất quan trọng nếu như chúng ta muốn đánh giá sự thành công của can thiệp một cách chính thống. Tất nhiên, trong thực tế, khó có thể tách rời tác động của một can thiệp cụ thể khỏi các thay đổi khác trong xã hội.

Theo dõi can thiệp

Bước cuối cùng trong qui trình lập kế hoạch là theo dõi và đo lường tiến độ. Theo dõi là việc theo dõi liên tục các hoạt động để đảm bảo rằng chúng được tiến hành theo đúng kế hoạch. Theo dõi cần phải ứng với các yêu cầu của chương trình cụ thể và những thành công của các chương trình có thể được đo lường theo các cách khác nhau, sử dụng các tiêu chí ngắn hạn, trung hạn và dài hạn.

Đối với chương trình chống tăng huyết áp tại cộng đồng, theo dõi bao gồm các đánh giá định kỳ như sau:

Đào tạo nhân lực  .

Tính sẵn có, xác thực của máy đo huyết áp (phần cấu trúc)

Sự thích hợp của các qui trình xác định các trường hợp (bệnh) và qui trình quản lý (đánh giá quá trình)

Tác động đối với chỉ số huyết áp ở các bệnh nhân đã được điều trị (đánh giá hậu quả) .

Bảng 10.2.  Kế hoạch chăm sóc y tế các trường hợp cao huyết áp 

Gánh nặng 

  Các điều tra cộng đồng về huyết áp và kiểm soát tăng huyết áp 

 Căn nguyên bệnh

  Các nghiên cứu sinh thái (muối và huyết áp)

Các nghiên cứu quan sát (cân nặng và huyết áp)

Các nghiên cứu thực nghiệm (giảm cân)

Hiệu quả cộng đồng Các thử nghiệm đối chứng có phân bổ ngẫu nhiên

Đánh giá chương trình sàng tuyển

Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị 

Hiệu suất Các nghiên cứu chi phí–hiệu quả 

Thực hiện Chương trình quốc gia về kiểm soát cao huyết áp

Theo dõi và đo lường tiến độ Đánh giá về nhân viên và thiết bị

Tác động đến chất lượng cuộc sống

Đánh giá lại các mức độ huyết áp của quần thể

Nhằm đánh giá tiến độ, ta cần tiến hành đo lường lại gánh nặng của bệnh trong quần thể. Xu hướng của các yếu tố nguy cơ xét trên khía cạnh quần thể và sự thu hút của các chương trình can thiệp thường được sử dụng để ước lượng tác động của nhiều chương trình can thiệp.

Giá trị đầy đủ của nghiên cứu dịch tế học chỉ được thực tế hoá khi kết quả của nghiên cứu được chuyển thành chính sách y tế hay các chương trình sức khoẻ. Chuyển bằng chứng thành chính sách vẫn là một thử thách lớn đối với các nhà dịch tễ học, những khoa học này đã góp phần quan trọng vào công tác đánh giá và lập kế hoạch y tế.

Tài liệu tham khảo 

World health report 2000: Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.

Preventing chronic diseases: a vital investment.  Geneva,  World  Health Organization, 2005.

Van Der Maas PJ. Applications of Summary Measures of Population Health. In: Ezzati M et al., eds. Summary Measures of Population Health. Concepts, ethics, measurement   and   applications.   Geneva,   World   Health   Organization, 2002:53–60.

Ottowa charter for health promotion, 1986.

http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf.

Bangkok charter for health promotion in a globalized world, 2005.

http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/bangkok_chart er/en/

WHO framework convention on tobacco control. Geneva, World Health Or– ganization, 2003.

Tugwell P, Bennett KJ, Sackett DL, Haynes RB. The measurement iterative loop: a framework for the critical appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J Chronic Dis 1985;38:339–51. Medline doi:10.1016/0021–9681  (85)90080–3

Bonita R, Douglas K, Winkelmann R, De Courten M. The WHO STEPwise approach to surveillance (STEPS) of noncommunicable disease risk factors. In: McQueen DV, Puska P, eds. Global Risk Factor Surveillance. London, Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2003:9–22.

Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al.,  (eds).  Disease  control  priorities  in  developing  countries.  New  York, Oxford University Press, 2006.

Smith GS. Development of rapid epidemiologic assessment methods to eval– uate   health   status   and   delivery   of   health   services.   Int   J  Epidemiol 1989;18:S2–15. Medline

Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case–control study. Lancet 2004;364:937–952. Medline doi:10.1016/S0140–6736(04)17018–9

Baltussen R, Adam T, Tan Torres T, Hutubessy R, Acharya A, Evans DB, et al. Generalized cost–effectiveness analysis: a guide. In: Jones AM, ed. The Elgar Companion To Health Economics, Edward Elgar Press; 2006: 479–491.

CHƯƠNG 9. DỊCH TỄ HỌC MÔI TRƯỜNG VÀ NGHỀ NGHIỆP

Thông điệp chính

Môi trường chúng ta đang sống và làm việc có tác động rất lớn đến sự xuất hiện bệnh tật và chấn thương.

Phơi nhiễm với các yếu tố môi trường được xác định bằng liều lượng, loại đo lường để thiết lập mối quan hệ liều lượng – hậu quả và liều lượng – đáp ứng.

Đánh giá tác động sức khỏe đưa ra những chỉ báo cho tác động sức khỏe tiềm tàng của những can thiệp quan trọng.

Dịch tễ học chấn thương được sử dụng để xác định những biện pháp phòng chống có nhiều khả năng hiệu quả nhất.

9.1. Môi trường và sức khỏe

Môi trường của con người bao gồm những yếu tố cơ bản nhất: không khí cho chúng ta thở, nước cho chúng ta uống, thực phẩm cho chúng ta ăn, thời tiết bao quanh chúng ta và không gian cho chúng ta vận động. Ngoài ra, chúng ta cũng tồn tại trong môi trường xã hội và văn hóa, một môi trường có vai trò cực kỳ quan trọng đối với sức khỏe về thể chất và tinh thần của chúng ta. 

Hầu hết các tình trạng bệnh là do các yếu tố môi trường gây ra hoặc tác động đến. Chúng ta cần hiểu được cách mà các yếu tố môi trường đặc thù tác động đến sức khỏe để thiết kế được các chương trình phòng chống hiệu quả. Dịch tễ học môi trường là cơ sở khoa học cho việc nghiên cứu và giải thích mối liên quan giữa môi trường và sức khỏe của quần thể. Dịch tễ học nghề nghiệp quan tâm cụ thể đến các yếu tố môi trường tại nơi làm việc. Chấn thương chịu sự tác động rất lớn bởi các yếu tố trong môi trường sống và làm việc nhưng cũng chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi các yếu tố hành vi. Trong ngôn ngữ thông dụng, cụm từ “tai nạn” thường để chỉ những sự kiện khi chấn thương xảy ra, nhưng có thể dẫn đến sự hiểu lầm khi mà từ tai nạn để chỉ những sự kiện ngẫu nhiên hơn là một tập hợp của những yếu tố căn nguyên có thể dự đoán được. Trong chương này, chúng ta sẽ sử dụng cụm từ “môi trường” với ý nghĩa rộng hơn bao gồm tất cả các yếu tố bên ngoài cơ thể có thể dẫn đến bệnh tật hoặc chấn thương. Các yếu tố môi trường khác nhau mà có ảnh hưởng đến sức khỏe được trình bày trong bảng 9.1.1

Lĩnh vực sức khỏe môi trường và nghề nghiệp bao gồm nhiều yếu tố căn nguyên đặc thù mô tả theo hệ thống thứ bậc nguyên nhân được giới thiệu ở Chương 5. Có thể phân tích yếu tố nguy cơ gián tiếp theo khung lý thuyết DPSEEA như ở hình 5.5 giữa yếu tố giao thông và sức khỏe. Hình 9.1 là hệ thống thứ bậc nguyên nhân đối với sức khỏe môi trường và bệnh nghề nghiệp.

Bảng 9.1. Những yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến sức khỏe 

Yếu tố Ví dụ

Tâm lý Stress, thất nghiệp, làm ca, mối quan hệ

Sinh học Vi khuẩn, vi rút, sinh vật ký sinh

Môi trường bên ngoài Khí hậu, tiếng ồn, bức xạ, ergonomics (điều kiện, tư thế làm việc)

Tai nạn Tình huống bất ngờ, tốc độ, tác dụng của rượu, ma túy

Hóa chất     Thuốc lá, hóa chất, bụi, chất kích thích dị ứng da, chất phụ gia trong thực phẩm

9.2. Tác động của phơi nhiễm với các yếu tố môi trường

Các tính toán về gánh nặng bệnh tật toàn cầu cho thấy mức độ ảnh hưởng của các yếu tố môi trường đến sức khỏe. Khoảng 25 đến 35% gánh nặng bệnh tật toàn cầu có thể là do phơi nhiễm với các yếu tố môi trường.2, 3 Các vấn đề sức khỏe chủ yếu là do liên quan đến nước uống và tình trạng vệ sinh không đảm bảo, ô nhiễm không khí trong nhà do sử dụng năng lượng để đun nấu và sưởi ấm, và ô nhiễm không khí đô thị do phương tiện cơ giới và cơ sở năng lượng.

Gánh nặng ở các nước thu nhập thấp

Gánh nặng bệnh tật do môi trường ở các nước thu nhập thấp lớn hơn rất nhiều so với ở các nước thu nhập cao, mặc dù với một số bệnh không truyền nhiễm, như các bệnh mạch vành và ung thư, gánh nặng bệnh tật theo đầu người cao hơn ở những nước thu nhập cao. Trẻ em phải chịu gánh nặng tử vong lớn nhất, với hơn 4 triệu trường hợp tử vong mỗi năm do các yếu tố môi trường, chủ yếu ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ tử vong sơ sinh do các nguyên nhân môi trường ở những nước thu nhập thấp cao gấp 12 lần so với những nước thu nhập cao, phản ánh mức độ cải thiện có thể đạt được nếu được sống trong môi trường có lợi cho sức khỏe.

Hộp 9.1. Hệ thống thứ bậc nguyên nhân trong sức khỏe môi trường và bệnh nghề nghiệp 1 

Động lực đằng sau xu hướng sức khỏe và môi trường hiện nay: 

Biến động dân số

Đô thị hóa

Nghèo đói và công bằng

Khoa học và kỹ thuật

Xu hướng tiêu thụ và sản xuất

Sự phát triển kinh tế

Hành vi con người chính tác động đến chất lượng môi trường: 

Rác thải tiêu dùng

Nước sạch

Sử dụng đất đai và phát triển nông nghiệp

Công nghiệp hóa

Năng lượng

Môi trường kém chất lượng: phơi nhiễm và nguy cơ: 

Ô nhiễm môi trường

Thực phẩm

Đất

Nhà ở

Môi trường làm việc

Môi trường toàn cầu

Đa nguyên nhân

Trong các nghiên cứu dịch tễ về các yếu tố môi trường, mỗi yếu tố thường được phân tích riêng biệt. Tuy nhiên, cần phải chú ý rằng có nhiều cách khác nhau để các yếu tố môi trường có thể tác động lẫn nhau. Đa nguyên nhân và một hệ thống thứ bậc nguyên nhân rõ ràng là bằng chứng giải thích cho sự khác biệt giữa các kết quả nghiên cứu dịch tễ học môi trường tiến hành ở những địa điểm khác nhau. Tác động của các yếu tố môi trường lên mỗi cá nhân còn phụ thuộc vào nguy cơ phơi nhiễm và các đặc điểm cá nhân, như:

Tuổi và giới

Yếu tố di truyền

Tình trạng bệnh

Đặc điểm dinh dưỡng

Cá tính

Tình trạng thể chất

Dịch tễ học bệnh nghề nghiệp thường quan tâm đến quần thể người trưởng thành ở độ tuổi thanh niên hoặc trung niên và thường là nam giới. Ngoài ra, trong dịch tễ học bệnh nghề nghiệp, những người có phơi nhiễm nhiều nhất thường là khỏe mạnh, ít nhất là vào thời điểm họ bắt đầu công việc.

Ngược lại, nghiên cứu dịch tễ về các yếu tố môi trường nói chung thương bao gồm cả trẻ em, người cao tuổi và những người ốm yếu. Những người có phơi nhiễm trong quần thể chung thường có xu hướng nhạy cảm hơn với các yếu tố môi trường so với những người lao động. Điều này rất quan trọng khi kết quả của các nghiên cứu dịch tễ học bệnh nghề nghiệp thường dùng để đưa ra tiêu chuẩn an toàn cho từng nguy cơ môi trường cụ thể. Ví dụ, tác động do phơi nhiễm với chì xảy ra ở trẻ ở mức thấp hơn so với ở người lớn (Bảng 9.2). Mức chì trong máu là phương pháp được chấp nhận để đo lường tình trạng phơi nhiễm và các mức liệt kê trong bảng cho hai tình trạng sức khỏe là mức tối thiểu để quần thể còn bảo vệ được khỏi những tình trạng đó. Mức mà các chức năng chi phối hành vi của thần kinh ở trẻ em bắt đầu biến đổi còn có thể thấp hơn giá trị 100 μg/l trình bày trong bảng 4. 

Bảng 9.2: Mức chì trong máu (μg/l) thấp nhất mà ghi nhận được những tác động lên sức khoẻ ở trẻ và người lớn 5, 6

Tác động Trẻ em Người trưởng thành 

Giảm mức heamoglobin 40 50

Thay đổi chức năng chi phối hành vi của thần kinh 25 40

Đánh giá các biện pháp phòng chống

Ý nghĩa chính của dịch tễ học môi trường và bệnh nghề nghiệp là nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh. Các biện pháp phòng chống cụ thể nhằm giảm phơi nhiễm và các tác động đối với sức khỏe nghề nghiệp cũng cần phải đánh giá. Phơi nhiễm với các yếu tố môi trường độc hại thường là hậu quả của các hoạt động công nghiệp hoặc nông nghiệp nhằm đem lại lợi ích kinh tế cho cộng đồng, nhưng chi phí để loại bỏ những phơi nhiễm này lại có thể rất đáng kể. Ngoài ra, ô nhiễm môi trường thường rất tốn kém và có tác động xấu đến đất nông nghiệp, tài sản công nghiệp cũng như sức khỏe con người. Các phân tích dịch tễ học, đánh giá tác động kinh tế và các phân tích chi phí hiệu quả sẽ giúp cho những người có thẩm quyền cân nhắc được giữa những nguy cơ về sức khỏe và những chi phí cho việc phòng chống.

Giá trị của phòng chống

Ví dụ về các phân tích dịch tễ và kinh tế kết hợp chỉ ra những giá trị tiềm tàng của việc phòng chống.7 Đối với ba “bệnh ô nhiễm” xảy ra trong những năm 60 ở Nhật Bản, các tính toán (Bảng 9.3) cho thấy phòng chống sẽ ít tốn kém hơn so với việc chữa trị những bệnh này.8 Chi phí bao gồm đền bù cho nạn nhân và làm sạch môi trường, so với chi phí ước tính cho việc kiểm soát ô nhiễm nhằm phòng chống những bệnh này. Tỷ số lợi ích–chi phí là 100 đối với ô nhiễm thủy ngân và bệnh Minamata (Bảng 9.2).

Những thách thức trong tương lai

Dịch tễ học môi trường sẽ đối mặt với những thách thức mới trong những thập kỷ tới do sự biến đổi khí hậu toàn cầu. Cần có những nghiên cứu về tác động sức khỏe do biến đổi khí hậu toàn cầu, lỗ thủng tầng ozone, tia cực tím, mưa axít và các vấn đề di biến động dân số.9 Những tác động sức khỏe tiềm tàng do biến đổi khí hậu vẫn chưa được các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo. Tuy nhiên, khi bằng chứng về sự biến đổi khí hậu ngày càng rõ rệt trên toàn thể giới, các nghiên cứu dịch tễ học sẽ đóng vai trò cho những hiểu biết mới về lĩnh vực này.

Bảng 9.3. Chi phí do tác hại của ô nhiễm và kiểm soát đối với ba tình trạng bệnh ở Nhật 8 (triệu Yên, theo giá trị năm 1989) 

Bệnh do ô nhiễm 

  Chất ô nhiễm chính 

  Chi phí kiểm soát ô nhiễm 

  Chi phí do tác hại của ô nhiễm 

Sức khỏe              

Sự sống  

Cải thiện môi trường Tổng 

Bệnh hen Yokhaichi SO2, ô nhiễm không khí 14.800 21.000 (1.300)[1]

– – 21.000

Bệnh

Minamata Thủy ngân, ô nhiễm nước 125 7.670 4.270 690 12.630

Bệnh

Itai–Itai Cadmium, ô nhiễm đất và nước 600 740 880 890 2.510

1Dựa trên đền bù thực tế cho cộng đồng. Con số lớn hơn là chi phí phải đền bù cho tất cả những người bị ảnh hưởng

Hình 9.1 mô tả phạm vi tác động sức khỏe và một số cách tiếp cận dịch tễ học cần thiết để có thể đưa ra những bằng chứng về những thay đổi sức khỏe mới xuất hiện. Hội đồng liên quốc gia về Biến đổi khí hậu – hội đồng các nhà khoa học do Tổ chức khí hậu thế giới điều phối – công bố định kỳ những đánh giá về diễn biến của tình trạng biến đổi khí hậu toàn cầu và những ảnh hưởng của nó. Những đóng góp của dịch tễ học cho các nghiên cứu và đánh giá trong tương lai được liệt kê trong Hộp 9.2.11 Các nhà dịch tễ học cần đưa ra mối liên quan giữa khí hậu và các tình trạng sức khỏe một cách chính xác hơn, với những bằng chứng thuyết phục hơn, và cần tiến hành nghiên cứu trên mô hình. Sẽ cần đưa ra những dự báo và biến động dựa trên những mô hình khí hậu khác nhau, và cần đưa ra mối liên quan giữa khí hậu và sức khỏe trong môi trường kinh tế xã hội đô thị đặc thù và các chương trình kiểm soát bệnh truyền qua vectơ. Xu hướng của tình trạng suy dinh dưỡng bao gồm sự phân bố và bình đẳng lương thực cũng cần được nghiên cứu.

Hình 9.1 Biến đổi khí hậu tác động như thế nào đến sức khỏe 10

 

9.3. Phơi nhiễm và liều lượng

Khái niệm chung

Các nghiên cứu dịch tễ về ảnh hưởng của các yếu tố môi trường thường được áp dụng với một số yếu tố đặc trưng và có thể định lượng được. Chính vì vậy, những khái niệm về phơi nhiễm (exposure) và liều lượng (dose) đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong dịch tễ học môi trường và bệnh nghề nghiệp.

Hộp 9.2. Nghiên cứu dịch tễ học về tác động sức khỏe do biến đổi khí hậu 

Nguy cơ sức khỏe cộng đồng qui mô lớn bao gồm:

Tình trạng biến đổi khí hậu toàn cầu

Tình trạng thoái hóa đất trồng trọt

Tình trạng cạn kiệt nguồn thủy sản

Tình trạng thiếu nước sạch 

Sự biến mất của một số loài sinh vật và hệ sinh thái

Phơi nhiễm có hai đặc trưng: mức độ và khoảng thời gian phơi nhiễm. Với những yếu tố môi trường có thể gây ra ảnh hưởng cấp tính nhiều hay ít ngay sau khi phơi nhiễm, mức độ phơi nhiễm hiện tại xác định tác động có xảy ra hay không (ví dụ “vụ dịch do khói ở London” dẫn đến tử vong do bệnh tim và phổi, hình 9.2, là một rong những vụ dịch môi trường đầu tiên trên thế giới được ghi lại chi tiết).

Hình 9.2: Vụ dịch khói ở London,12 tháng 12 năm1952 

 

Tuy nhiên, nhiều yếu tố môi trường chỉ gây ra tác động sau một thời gian dài phơi nhiễm. Điều này chính xác với những hóa chất có khả năng tích lũy trong cơ thể (như cadmium) và những nguy cơ có tác dụng tích lũy (như tia phóng xạ hay tiếng ồn). Với các nguy cơ này, mức độ phơi nhiễm trong quá khứ và khoảng thời gian phơi nhiễm quan trọng hơn mức độ phơi nhiễm hiện tại. Tổng lượng phơi nhiễm (hoặc liều lượng ngoài) cần được đo lường. Chỉ số này gần như là tích số của quãng thời gian phơi nhiễm và mức độ phơi nhiễm.

Trong các nghiên cứu dịch tễ, tất cả các ước lượng phơi nhiễm và liều lượng đều để đo lường mối liên quan giữa các yếu tố môi trường và tình trạng sức khỏe cộng đồng. Ví dụ trong Hình 1.1 yếu tố phơi nhiễm được thể hiện chỉ là mức độ phơi nhiễm (số điếu thuốc lá hút trong ngày). Bảng 5.2 là ảnh hưởng kết hợp của thời gian và mức độ phơi nhiễm với tiếng ồn dẫn đến giảm thính lực. Liều lượng bên ngoài cũng có thể đo lường bằng một đại lượng kết hợp, như số bao thuốc–năm đối với hút thuốc hay số sợi–năm (hay hạt–năm) đối với phơi nhiễm amiăng tại nơi làm việc (xem Hình 9.3). Trong một số trường hợp, có thể sử dụng đo lường gián tiếp, ví dụ lưu lượng giao thông trong một giờ ở một số vị trí cụ thể hoặc lượng xăng tiêu thụ hàng năm là những chỉ số về phơi nhiễm với không khí ô nhiễm. Những chỉ số này có thể được xem là những chỉ số “áp lực” trong hệ thống thứ bậc nguyên nhân (Chương 5). Một số ví dụ khác bao gồm việc sử dụng thuốc trừ sâu trong một khu vực hoặc số trẻ sống trong căn nhà sơn bằng loại sơn có chứa chì.13

Hình 9.3: Mối liên hệ giữa phơi nhiễm amiăng (hạt–năm) và nguy cơ tương đối của ung thư phổi14 

 

Nếu yếu tố môi trường trong nghiên cứu là hóa chất, mức phơi nhiễm và liều lượng đôi khi có thể được đánh giá bằng cách đo nồng độ trong dịch cơ thể hay mô. Cách tiếp cận này được gọi là giám sát sinh học. Máu và nước tiểu được sử dụng nhiều nhất trong giám sát sinh học, tuy nhiên với một số hóa chất khác, dịch hoặc mô cơ thể khác có thể được lưu ý hơn: tóc thường được sử dụng trong các nghiên cứu sự phơi nhiễm với Methyl thuỷ ngân từ cá; móng tay được sử dụng trong các nghiên cứu phơi nhiễm với asen; phân để xác định phơi nhiễm kim loại qua thực phẩm (đặc biệt là chì và cadmium); sữa mẹ để đánh giá phơi nhiễm với hóa chất trừ sâu hữu cơ clo và các hydrocacbon clorinat khác như polychloritenated biphenyl và dioxin; sinh thiết mỡ, xương, phổi, gan và thận có thể dùng để nghiên cứu bệnh nhân nghi ngờ bị ngộ độc. 

Phiên giải số liệu sinh học

Phiên giải số liệu theo dõi sinh học cần phải có sự hiểu biết chi tiết về hoạt tính và chuyển hóa của chất, gồm các số liệu về thẩm thấu, vận chuyển, tích lũy và bài tiết. Do sự bài tiết nhanh của một số hóa chất, nên chỉ có những phơi nhiễm gần nhất mới có thể đo lường được. Đôi khi chỉ một mô hay dịch của cơ thể cho ta biết được phơi nhiễm gần đây và một mô hay dịch khác cho biết liều tổng thể. Vì hóa chất còn phải được thẩm thấu để tới được các chất liệu chỉ điểm sinh học, liều lượng đo được trong trường hợp này được gọi là liều thẩm thấu hoặc liều bên trong, ngược lại với liều bên ngoài ước lượng bằng các đo lường môi trường.

Để minh họa, Hình 9.4 cho thấy sự tăng nhanh lượng cadmium trong máu trong những tháng đầu sau khi bắt đầu phơi nhiễm, trong khi đó lượng cadmium trong nước tiểu không có sự thay đổi đáng kể nào.15 Mặt khác, sau một thời gian dài phơi nhiễm thì lượng cadmium trong nước tiểu là chỉ số rất tốt mô tả liều tích lũy. Một trong những câu hỏi học tập trong chương này là yêu cầu người đọc tìm thêm những ví dụ cụ thể về vấn đề này.

Hình 9.4. Lượng Cadmium trong máu và nước tiểu trong năm đầu tiên của phơi nhiễm nghề nghiệp 

 

Đo lường theo cá thể so với theo nhóm 

Biến thiên về thời gian 

Các đo lường phơi nhiễm trên cá thể biến thiên theo thời gian. Vì thế, tần số đo lường và phương pháp sử dụng để ước lượng phơi nhiễm hay liều lượng trong một nghiên cứu dịch tễ học cần có những nhận định thận trọng. Ước lượng được sử dụng phải có tính giá trị (Chương 3) và các đo lường cần kèm theo các qui trình đảm bảo chất lượng để xác nhận độ chính xác của đo lường.

Biến thiên về phơi nhiễm 

Giữa các cá thể, cũng có sự biến thiên về mức phơi nhiễm. Thậm chí, những công nhân làm việc cạnh nhau trong một nhà máy cũng có mức phơi nhiễm khác nhau do thói quen làm việc khác nhau hay do sự phân bố các chất ô nhiễm cũng khác nhau. Ví dụ, một hệ thống máy có thể bị dò khí thải trong khi hệ thống máy khác không bị. Nếu mức phơi nhiễm hay liều lượng được đo lường bằng giám sát sinh học, một nguồn biến thiên nữa là sự khác biệt về tỷ lệ thẩm thấu và bài tiết hóa chất giữa những người khác nhau. Thậm chí những người có cùng liều phơi nhiễm bên ngoài có thể có liều phơi nhiễm bên trong khác nhau.

Vấn đề phân bố 

Một cách trình bày sự biến thiên mang tính cá thể là thông qua các đồ thị phân bố (Chương 4). Sự phân bố liều lượng hóa chất theo cá thể thường lệch và tạo nên sự phân bố chuẩn do được logarit hóa hơn là phân bố chuẩn thường. Lý tưởng nhất là hình dạng của phân bố liều lượng cần phải kiểm định ở từng nghiên cứu dịch tễ học có sử dụng các đo lường xác định mức độ phơi nhiễm. Nếu sự phân bố được kết luận là phân bố chuẩn theo logarit thì so sánh nhóm phải được tiến hành dựa trên giá trị trung bình nhân thay cho giá trị trung bình cộng hay độ lệch chuẩn.  

Một cách khác là sử dụng tứ phân vị hay bách phân vị (Chương 4). Ví dụ, để đánh giá lượng chì ở một nhóm trẻ có đáng quan tâm hay không, giá trị trung bình có thể sẽ ít ý nghĩa hơn là tỷ lệ trẻ có liều trên một ngưỡng xác định nào đó. Nếu lượng chì trong máu 100 μg/l là ngưỡng đáng quan tâm về ảnh hưởng của chì lên não, thì thông tin về mức trung bình của nhóm (như 70 μg/l) không cho biết có bao nhiêu trẻ có thể bị ảnh hưởng. Sẽ có nhiều ý nghĩa hơn nếu biết có 25% số trẻ có lượng chì trong máu trên 100 μg/l.

Đo lường tác động 

Một số quan tâm tương tự liên quan đến việc sử dụng giá trị trung bình hoặc bách phân vị cũng rất quan trọng để đo lường tác động. Ngày càng có nhiều mối quan tâm đến tác động của các các yếu tố hóa học trong môi trường đến sự phát triển trí trệ và hành vi của trẻ. Trong một số nghiên cứu, người ta đo lường chỉ số thông minh (IQ– Intelligence Quotient). Sự khác biệt về IQ trung bình giữa các nhóm là rất ít và các nhóm nhỏ đặc biệt quan tâm bao gồm những trẻ có IQ thấp. Tuy nhiên, sự thay đổi nhỏ trong giá trị IQ từ 107 đến 102 trong nghiên cứu kinh điển của Needleman và cộng sự16, trình bày trong bảng 9.4, có thể làm tăng lên đáng kể tỷ lệ trẻ có IQ dưới 70 (từ 0.6% lên 2%), ngưỡng xác định thiểu năng trí tuệ ở trẻ. 

Bảng 9.4: Thang đầy đủ và các chỉ số phụ trên thang Wechsler Intelligence đối với trẻ em có mức độ chì ở răng cao và thấp16 

WISC–R Mức chì thấp (<10 mg) (trung bình) Mức chì cao (>20 mg) (trung bình) Giá trị P (một phía) 

Thang đầy đủ IQ 106,6 102,1 0,03

IQ thông qua lời nói 103,9 99,3 0,03

Thông tin 10,5 9,4 0,04

Từ vựng 11,0 10,0 0,05

Con số 10,6 9,3 0,02

Số học 10,4 10,1 0,49

Giải thích 11,0 10,2 0,08

Đồng dạng 10,8 10,3 0,36

IQ thông qua sự thực hiện 108,7 104,9 0,08

Hoàn thiện bức tranh 12,2 11,3 0,03

Chuẩn bị bức tranh 11,3 10,8 0,38

Vẽ phác thảo 11,0 10,3 0,15

Tập hợp đối tượng 10,9 10,6 0,54

Mã hoá 11,0 10,9 0,90

Tình trạng hỗn độn 10,6 10,1 0,37

Liều quần thể 

Trong các nghiên cứu dịch tễ học về ung thư do các yếu tố môi trường và nghề nghiệp, đôi khi liều quần thể được sử dụng như một cách trình bày khác. Đó là "liều bắt buộc" (dose commitment) hoặc "liều quần thể" (population dose), được tính bằng tổng của từng liều cá nhân. Với phóng xạ, liều bắt buộc là 50 sievert (Sv), liều được cho là sẽ gây ra một trường hợp ung thư dẫn đến tử vong. Dù liều bắt buộc có liên quan đến 100 người với liều cá nhân là 0,5 Sv hoặc 10.000 người với liều cá nhân là 5 mSv, thì kết quả là có một trường hợp ung thư dẫn đến tử vong. Tính toán này dựa trên giả thuyết cơ bản là không có ngưỡng của liều cá thể mà dưới ngưỡng đó nguy cơ ung thư bằng không và rằng nguy ung thư gia tăng tuyến tính với liều phóng xạ. Tuy nhiên, biến thiên liều trong nhóm có thể lớn và những người phơi nhiễm liều cao rõ ràng là có nguy cơ ung thư do phơi nhiễm môi trường so với những người khác. 

Các quan hệ  liều – hậu quả

Đối với nhiều yếu tố môi trường, các ảnh hưởng thay đổi từ rối loạn tâm lý hoặc sinh hóa đến bệnh nặng hoặc tử vong như đã giải thích ở Chương 2. Thông thường, liều càng cao thì hậu quả càng nghiêm trọng. Mối quan hệ giữa liều và mức độ nghiêm trọng của tác động ở cá thể được gọi là mối quan hệ liều – hậu quả (hình 9.5), mà có thể thiết lập cho từng cá nhân hay từng nhóm (liều trung bình mà ở đó tác động xảy ra). Ở mức cacbon mono-oxit (CO) thấp(đo bằng carboxy – haemoglobin trong máu), tác động chỉ là đau đầu nhẹ, nhưng khi liều tăng lên, tác động do CO nghiêm trọng dần lên như mô tả trong hình vẽ. Không phải tất cả đều có phản ứng giống nhau với cùng một phơi nhiễm môi trường, vì thế mối quan hệ liều – hậu quả đối của cá thể sẽ khác với mối quan hệ liều hậu – quả của nhóm.

Hình 9.5: Mối quan hệ liều – hậu quả

 

Mối quan hệ liều – hậu quả cung cấp thông tin có giá trị đối với việc lập kế hoạch các nghiên cứu dịch tễ học. Một số hậu quả này có thể dễ đo lường hơn một số hậu quả khác, và một số khác có thể có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với y tế công cộng. Đo lường những thay đổi trong máu hay nước tiểu, hay còn gọi là những chỉ số sinh học, có thể dùng để nghiên cứu những ảnh hưởng nhẹ ban đầu cũng như mức phơi nhiễm. Trong trường hợp với cadmium, lượng protein khối lượng phân tử thấp trong nước tiểu là một chỉ số sinh học tốt cho thấy ảnh hưởng sớm nhất lên thận15. Mối quan hệ liều – hậu quả giúp cho nhà nghiên cứu lựa chọn được những hậu quả thích hợp để nghiên cứu.

Trong quá trình xây dựng các tiêu chuẩn an toàn, mối quan hệ liều – hậu quả cung cấp các thông tin có ích về những hậu quả có thể phòng tránh được và về những hậu quả có thể sử dụng cho sàng tuyển. Nếu các tiêu chuẩn an toàn được xây dựng ở mức mà những hậu quả ít nghiêm trọng có thể phòng tránh được, thì các hậu quả nghiêm trọng hơn cũng có khả năng được phòng tránh, vì chúng xảy ra ở những mức cao hơn.

Các mối quan hệ liều – đáp ứng 

Đáp ứng được định nghĩa trong dịch tễ học là tỷ lệ nhóm phơi nhiễm xuất hiện một hậu quả cụ thể. Về lý thuyết, mô hình mối quan hệ liều – đáp ứng có hình chữ S hoặc giống như phân bố chuẩn tích lũy. Các nghiên cứu dịch tễ học môi trường và nghề nghiệp cho thấy nhiều ví dụ về mối quan hệ liều – đáp ứng có mô hình phân bố kiểu này. Ở mức liều thấp thì hầu hết không ai bị ảnh hưởng, còn ở liều cao hầu hết mọi người đều bị ảnh hưởng. Điều này phản ánh sự thay đổi trong tính cảm thụ của mỗi cá thể đối với tác nhân nghiên cứu. 

Mối quan hệ liều – đáp ứng trong một vài trường hợp có thể ước lượng như mối liên quan đường thẳng, đặc biệt là khi chỉ liên quan đến một khoảng hẹp những đáp ứng thấp. Cách tiếp cận này thường dùng để nghiên cứu mối liên quan giữa nguy cơ mắc ung thư và liều amiăng (Hình 9.3) hoặc lượng thuốc hút (Hình 1.1). Mối quan hệ liều – đáp ứng có thể thay đổi bởi các yếu tố khác như tuổi. Ví dụ, giảm thính lực do tiếng ồn17, một trong các tác động sức khỏe phổ biến nhất ở các nhà máy, nơi cho thấy mối quan hệ liều – đáp ứng rất chặt chẽ (Bảng 5.2). Có thể xây dựng mối quan hệ liều – đáp ứng đối với bất cứ yếu tố môi trường nào có thể đo lường được. Có thể thấy trong các ví dụ từ các nghiên cứu dịch tễ học chấn thương được trình bày dưới đây. 

Đánh giá nguy cơ 

Đánh giá nguy cơ

Có nhiều định nghĩa khác nhau về đánh giá nguy cơ, nhưng có thể phiên giải là một loại đánh giá nguy cơ sức khỏe của một chính sách, hành động hay can thiệp cụ thể. TCYTTG đã xây dựng rất nhiều hướng dẫn và phương pháp để tiến hành đánh giá nguy cơ, đặc biệt là các nguy cơ liên quan đến an toàn hóa chất.

Đánh giá tác động sức khỏe

Đánh giá tác động sức khỏe có thể được coi là một loại đánh giá nguy cơ tập trung vào một quần thể hay tình trạng phơi nhiễm nhất định, trong khi đánh giá nguy cơ có phạm vi áp dụng rộng hơn, trả lời cho câu hỏi như: “Loại hóa chất này có tiềm năng gây ra những nguy cơ sức khỏe nào?”. Ngày nay, đánh giá tác động sức khỏe đã được khuyến nghị rộng rãi như là một phương pháp đánh giá giá trị tiềm năng của những chính sách và hành động can thiệp khác nhau.18

Quản lý nguy cơ

Từ quản lý nguy cơ được dùng trong lập kế hoạch và triển khai những hành động nhằm giảm hoặc loại bỏ nguy cơ sức khỏe.

Đánh giá tác động sức khỏe môi trường

Trong những năm gần đây, ngày càng gia tăng sự quan tâm đến đánh giá tác động môi trường (phân tích dự đoán) và kiểm tra môi trường (phân tích thực trạng) trong các dự án phát triển công nghiệp và nông nghiệp. Những qui trình này đã trở thành qui định pháp lý ở rất nhiều nước. Thành phần sức khỏe trong đánh giá môi trường được gọi là đánh giá tác động sức khỏe môi trường và là ứng dụng quan trọng của phân tích dịch tễ học trong sức khỏe môi trường. Đánh giá này cũng được dùng để dự đoán các vấn đề sức khỏe tiềm tàng trong việc sử dụng các hóa chất hoặc công nghệ mới. Có một vài bước để tiến hành đánh giá nguy cơ môi trường:

Xác định nguy cơ sức khỏe môi trường nào có thể xuất hiện do công nghệ hoặc dự án nghiên cứu. Có loại hóa chất nguy hiểm không? Nếu có, cụ thể là những hóa chất nào? Có loại nguy cơ sinh học nào không? (xem Bảng 9.1)

Phân tích loại tác động sức khỏe mà mỗi nguy cơ có thể gây ra (đánh giá nguy cơ). Thông tin có thể được thu thập từ những rà soát có hệ thống những y văn khoa học (giống như cách rà soát Cochrane về điều trị đối với từng bệnh cụ thể, như đã trình bày trong (Chương 3) đối với từng loại nguy cơ hoặc tham khảo các đánh giá nguy cơ quốc tế, như sêri Tiêu chuẩn Sức khỏe Môi trường hoặc tập Tài liệu Đánh giá Hóa chất Quốc tế Tóm tắt do TCYTTG xuất bản, Sêri Chuyên khảo do Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC – International Agency for Research on Cancer) xuất bản và nếu cần thiết, bổ sung những thông tin này bằng các nghiên cứu dịch tễ học ở những người phơi nhiễm với nguy cơ đang nghiên cứu.

Đo lường hoặc ước lượng mức phơi nhiễm thực tế ở những người có khả năng bị ảnh hưởng, bao gồm quần thể chung hoặc lực lượng lao động. Đánh giá phơi nhiễm ở người cần tính đến giám sát sinh học và những thông tin về tiền sử phơi nhiễm và những thay đổi theo thời gian thích hợp.

Tổng hợp số liệu phơi nhiễm ở từng nhóm trong quần thể phơi nhiễm với mối quan hệ liều – tác động và liều – đáp ứng đối với từng nguy cơ để tính toán nguy cơ sức khỏe tiềm tàng trong quần thể.

Các nghiên cứu dịch tễ học có thể được sử dụng để đo lường trực tiếp nguy sức khỏe. Nguy cơ có thể là khả năng tăng nguy cơ tương đối của một số tác động sức khỏe nhất định hoặc có thể được tính toán là sự tăng lên số trường hợp của một loại bệnh hoặc triệu chứng cụ thể (Hộp 9.3)

Hộp 9.3: Ví dụ: đánh giá tác động sức khỏe 

Một ví dụ về đánh giá tác động sức khỏe mà có tác động đáng kể đến chính sách sức khỏe môi trường là đánh giá tác động do ô nhiễm không khí liên quan đến giao thông ở châu Âu.19 Dựa vào số liệu theo dõi không khí, ước lượng số người phơi nhiễm và mối quan hệ liều – đáp ứng từ các nghiên cứu dịch tễ học, các nhà nghiên cứu đã tính toán được số trường hợp tử vong tiềm tàng do loại ô nhiễm không khí này (Bảng 9.5). Điều đáng ngạc nhiên là số tử vong do ô nhiễm lớn hơn rất nhiều số tử vong do tai nạn giao thông. Nghiên cứu này là cơ sở cho sự ra đời cho hàng loại các chính sách kiểm soát không khí ô nhiễm liên quan đến giao thông ở châu Âu.

Một phân tích tương tự cũng được tiến hành ở New Zealand20 với tỷ số tử vong do ô nhiễm không khí và do tai nạn giao thông (Bảng 9.5). Tỷ số thấp hơn này cho thấy, nhìn chung mức ô nhiễm không khí thấp hơn ở châu Âu và nguy cơ tai nạn giao thông thì cao hơn.

Sự phát triển gần đây trong đánh giá tác động sức khỏe được sử dụng để ước lượng gánh nặng bệnh tật. Công cụ này do TCYTTG xây dựng trong sêri tài liệu Gánh nặng bệnh tật Môi trường.21 Ba bước chính để đánh giá quản lý nguy cơ bao gồm:

Thứ nhất, ước lượng nguy cơ sức khỏe cần đánh giá trong mối liên quan với “nguy cơ chấp nhận được” đã xác định hoặc trong mối liên quan với nguy cơ sức khỏe khác trong cùng quần thể. Giới hạn phơi nhiễm tối đa, mục tiêu y tế công cộng hoặc các công cụ chính sách khác nhằm bảo vệ sức khỏe thường được áp dụng trong bước này. Câu hỏi cơ bản là: có cần thiết tiến hành biện pháp phòng chống do nguy cơ sức khỏe ước lượng quá cao không?

Nếu quyết định là biện pháp phòng chống là cần thiết, bước tiếp theo là quản lý nguy cơ nhằm giảm phơi nhiễm. Việc này có thể bao gồm thay đổi kỹ thuật nguy cơ loại bỏ, lắp đặt thiết bị quản lý ô nhiễm hoặc di rời dự án có tiềm năng nguy hiểm.

Cuối cùng, quản lý nguy cơ cũng liên quan đến giám sát phơi nhiễm và các nguy cơ sức khỏe sau khi biện pháp kiểm soát lựa chọn đã được triển khai. Điều quan trọng là phải đảm bảo thực hiện được sự bảo vệ mong muốn và những biện pháp bảo vệ khác được tiến hành không chậm trễ. Trong giai đoạn quản lý nguy cơ, đánh giá phơi nhiễm và điều tra dịch tễ học ở người đóng vai trò rất quan trọng.

Bảng 9.5. Tỷ lệ tử vong do ô nhiễm không khí (người trưởng thành ≥ 30 tuổi) và  tai nạn giao thông(1996) 

 Nước Dân số (triệu) Tử vong do tai nạn giao thông 

(A) Tử vong do ô nhiễm không khí do giao thông (B) Tỷ số (B/A) 

Pháp 58,3 8.919 17.629 2,0

Áo 8,1 963 2.411 2,5

Thụy sỹ 7,1 597 1.762 3,5

New Zealand 3,7 502 399 0,8

Dịch tễ học chấn thương

Một loại đặc biệt của phân tích dịch tễ học đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe môi trường và nghề nghiệp là tai nạn và dịch tễ học chấn thương. Chấn thương do tai nạn giao thông đang tăng lên từng ngày ở rất nhiều nước và là nguyên nhân tử vong và tàn tật chủ yếu ở những người trẻ tuổi và trẻ em. Điều này gây ra những tác động rất lớn đối với sức khỏe cộng đồng.

Mối quan hệ liều – đáp ứng có thể được tạo ra cho các yếu tố chấn thương với các phơi nhiễm nghề nghiệp có thể định lượng được. Một ví dụ là nguy cơ tử vong của những người đi bộ bị ô tô đâm (Hình 9.6).

Chấn thương va chạm giao thông

Một ví dụ kinh điển về dịch tễ học chấn thương của các va chạm giao thông được mô tả bằng mối quan hệ liều – đáp ứng giữa tốc độ ô tô (liều) à tần số chấn thương (đáp ứng) của những lái xe có đeo và không đeo dây an toàn (Hình 9.7). Đây là những thông tin rất giá trị để ra quyết định cho việc tiến hành hai biện pháp phòng chống khác nhau: giảm tốc độ và sử dụng dây an toàn.

Chấn thương ở nơi làm việc

Cũng tương tự, chấn thương nằm trong số những vấn đề sức khỏe quan trọng nhất do các yếu tố ở nơi làm việc gây ra. Các yếu tố môi trường liên quan đến những chấn thương này thường khó xác định và đo lường hơn những yếu tố gây ra, ví dụ, ngộ độc hóa chất. Tuy nhiên, những tiến bộ kỹ thuật và quản lý trong những năm gần đây đã giúp giảm đáng kể tỷ suất chấn thương ở hầu hết các nước thu nhập cao (xem Cơ sở dữ liệu LABORSTA của Tổ chức Lao động Quốc tế ở Geneva).

Hình 9.6. Nguy cơ tử vong của những người đi bộ theo tốc độ đâm của ô tô22 

 

Hình 9.7: Mối liên hệ giứa tốc độ lái xe, sử dụng dây an toàn và tần số chấn thương của lái xe ô tô trong các vụ va chạm23 

  

Bạo lực

Bạo lực là một vấn đề y tế công cộng khác thường xuyên được nêu bật trong các phân tích dịch tễ học trong những năm gần đây.24 Ở một số nước có thu nhập cao, hành động giết người là nguyên nhân tử vong chủ yếu ở những nam giới trẻ tuổi, và thực trạng này thậm chí còn tồi tệ hơn ở một số nước có thu nhập thấp và trung bình. Ví dụ, cơ sở dữ liệu tử vong cho thấy ở Brazil, giết người chiếm đến 40% tổng số trường hợp tử vong ở nam giới 15 – 24 tuổi. Súng thường được sử dụng trong các vụ giết người, và có xu hướng ngày càng tăng ở một số nước.

Tự tử

Một nguyên nhân tử vong quan trọng khác là tự tử. Yếu tố môi trường dẫn đến ý định tự tử bao gồm các yếu tố kinh tế và xã hội24, nhưng những vụ tự tử thành công còn phụ thuộc vào việc tiếp cận được những biện pháp tự tử, cũng có thể được coi là những yếu tố môi trường. Hình 9.8 cho thấy sự tăng lên đáng ngại về số tự tử ở Tây Samoa sau khi cho phép lưu hành loại thuốc diệt cỏ cực độc. Loại thuốc này sẵn có ở cộng đồng do thuốc được sử dụng cho việc trồng chuối ở tất cả các làng. Khi các biện pháp kiểm soát được triển khai, các vụ tự tử giảm hẳn. Đây là một ví dụ cho thấy bằng cách đếm đơn giản số vụ tự tử có thể cho thấy tác động của can thiệp phòng chống.

Hình 9.8. Số vụ tự tử ở Tây Samoa trong mối liên quan với việc sử dụng thuốc diệt cỏ.24 

 

Các điểm đặc biệt của dịch tễ học môi trường và nghề nghiệp

Dịch tễ học áp dụng trong lĩnh vực môi trường và nghề nghiệp để xác định:

Nguyên nhân

Lịch sử tự nhiên

Tình trạng sức khỏe của quần thể

Giá trị của can thiệp và dịch vụ y tế

Một điểm đặc biệt của dịch tễ học môi trường là cơ sở địa lý của nó. Ô nhiễm không khí, nước và đất thường liên quan đến nguồn có vị trí địa lý xác định. Vì vậy, vẽ bản đồ phơi nhiễm hay mức của các yếu tố môi trường có thể là những công cụ hữu ích trong các nghiên cứu dịch tễ học.

Các nghiên cứu dịch tễ học môi trường thường yêu cầu ước lượng hoặc lập mô hình xác định phơi nhiễm, do đo lường phơi nhiễm cá thể rất khó thực hiện. Lập mô hình chất lượng không khí kết hợp với phân tích hệ thống thông tin địa lý (Geographical Information System – GIS) đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về tác động sức khỏe do ô nhiễm không khí. Một ví dụ về đánh giá phơi nhiễm là số ngày nồng độ nitơ đi-ôxít vượt các điểm cắt khác nhau, và số người phơi nhiễm ở các khu vực khác nhau trong thành phố dựa vào số liệu điều tra dân số.

Thiết lập tiêu chuẩn an toàn

Mối quan hệ liều – tác động và liều – đáp ứng là đặc biệt quan trọng trong dịch tễ học môi trường và bệnh nghề nghiệp vì những quan hệ này là cơ sở cho việc thiết lập các tiêu chuẩn an toàn. Mối quan hệ liều – tác động có thể sử dụng để quyết định tác động nào là quan trọng nhất để phòng chống. Khi đưa ra một quyết định liên quan đến mức đáp ứng chấp nhận được, mối quan hệ liều – đáp ứng đưa ra liều lớn nhất có thể chấp nhận được. TCYTTG đã xây dựng một sêri hướng dẫn về chất lượng nước,25,26 chất lượng không khí27 và giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp tối đa28 sử dụng phương pháp này. Để đáp ứng sau vụ tai nạn tại cơ sở năng lượng nguyên tử Chernobyl, hướng dẫn để xác định thực phẩm ô nhiễm phóng xã cũng đã được xây dựng.29 Với nhiều yếu tố môi trường, số liệu hiện có là chưa đủ để đưa ra tiêu chuẩn một cách chính xác, và những dự đoán có cơ sở và kinh nghiệm thực tế là nền tảng cho những tiêu chuẩn an toàn. Cần nhiều nghiên cứu dịch tễ học nữa để cung cấp thông tin về mối quan hệ liều – đáp ứng.

Đo lường phơi nhiễm trong quá khứ

Một điểm đặc biệt của nhiều nghiên cứu xác định nguyên nhân trong dịch tễ học nghề nghiệp là việc sử dụng hồ sơ công ty hoặc nghiệp đoàn để xác định những cá thể có phơi nhiễm trong quá khứ với một loại nguy cơ hoặc loại nghề nghiệp cụ thể (xem Chương 3). Với thông tin từ hồ sơ, có thể tiến hành được loại nghiên cứu thuần tập hồi cứu. Bằng phương pháp này, người ta đã xác định được một số mối liên quan giữa nguy cơ nghề nghiệp và tác động sức khỏe. 

Tác động công nhân khỏe mạnh trong các nghiên cứu nghề nghiệp

Các nghiên cứu dịch tễ học nghề nghiệp thường bao gồm những người có thể chất khỏe mạnh. Vì thế, những công nhân phơi nhiễm có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với những người cùng lứa tuổi ở cộng đồng. Tỷ lệ tử vong thấp hơn được gọi là tác động công nhân khỏe mạnh, loại tác động cần tính đến khi so sánh tỷ lệ tử vong giữa một nhóm công nhân và cộng đồng.30 Thông thường tỷ lệ của nhóm công nhân khỏe mạnh là khoảng 70 – 90% của cả cộng đồng. Sự khác biệt nảy sinh do sự xuất hiện của những người không khỏe mạnh hoặc bị tàn tật trong quần thể không làm việc, thường là những nhóm quần thể có tỷ lệ tử vong cao hơn.

Những thách thức không ngừng đối với những nhà dịch tễ học

Chương sách này đã nêu lên những đóng góp quan trọng của những nguy cơ môi trường và nghề nghiệp vào gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Nghiên cứu dịch tễ học trong lĩnh vực này đã góp phần cho những thông tin thiết yếu cho chính sách y tế và chiến lược phòng chống đang được áp dụng ở những nước có thu nhập cao. Ngày nay, những nhà dịch tễ học đang phải đối mặt với những thách thức phải đưa ra những bằng chứng cho thấy nhu cầu về những chiến lược tương tự ở những nước có thu nhập thấp và trung bình.

Những ưu tiên về chính sách y tế đôi khi bị “số trường hợp tử vong“ định hướng, nghĩa là những trường hợp tử vong do một loại nguy cơ sức khỏe nào đó gây ra cần phải được chứng minh trước khi nguy cơ đó diễn ra thực sự. Do thực trạng nhiều nguy cơ môi trường và nghề nghiệp liên quan đến các hoạt động kinh tế với chi phí rất cao, biện pháp phòng chống ở lĩnh vực này thường gây nhiều tranh cãi. Dịch tễ học có thể đưa ra cơ sở cho những chính sách y tế và môi trường dựa trên bằng chứng.

Tranh cãi xung quanh các vấn đề môi trường như biến đổi khí hậu – lĩnh vực chỉ có một số ít bằng chứng dịch tễ học được tích lũy – nhưng hành động nhằm giảm tác động gây hại sức khỏe cần phải được tiến hành ngay. Có rất nhiều cơ hội cho những nghiên cứu quan trọng và đáng quan tâm trong lĩnh vực sức khỏe môi trường và nghề nghiệp, và lĩnh vực này luôn mở cho những cách tiếp cận có tính sáng tạo và độc đáo.

Tài liệu tham khảo

Health and environment in sustainable development. Document WHO/EHG/97.8. Geneva, World Health Organization, 1997.

Smith KR, Corvalan CF, Kjellstrom T. How much ill health is attributable to environmental factors? Epidemiology 1999;10:573-84. Medline doi:

10.1097/00001648-199909000-00015

Pruess-Ustun A, Corvalan C. Preventing disease through healthy environments. Towards an estimate of the environmental burden of disease. Geneva, World Health Organization, 2006.

Canfield RL, Henderson CR, Cory-Slechta DA, Cox C, Jusko TA, Lanphear BP. Intellectual impairment in children with blood lead concentrations below 100 ug/l. N Engl J Med 2003;348:1517-26. Medline doi:10.1056/NEJ Moa022848

Meyer PA, Pivetz T, Dignam TA, Homa DM, Schoonover J, Brody D. Surveillance for elevated blood lead levels among children in the United States, 1997–2000. MMWR Surveill Summ 2003;52:1-21. Medline

Inorganic lead. (Environmental Health Criteria, No. 165).Geneva, World Health Organization, 1995. 

Kjellström T, Lodh M, McMichael T, et al. Air and water pollution; burden and strategies for control. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al, eds. Disease control priorities in developing countries. New York, Oxford University Press, 2006:817-832.

Study Group for Global Environment and Economics. Office of Planning and Research, Pollution in Japan—Our Tragic Experience. Tokyo, Japan Environment Agency, 1991.

McMichael AJ. Human frontiers, environments and disease: past patterns, uncertain futures. Cambridge, Cambridge University Press, 2001.

McMichael AJ, Campbell-Lendrum DH, Corvalan CF, Ebi KL, Githeko AK, Scheraga JD, et al. Climate change and human health, risks and responses. Geneva, World Health Organization, 2003.

Sunyer J, Grimault T. Global climate change, widening health inequalities and epidemics. Int J Epidemiol 2006;35:213-6. Medline doi:10.1093/ije/dyl025

United Kingdom Ministry of Health. Mortality and morbidity during the London fog of December 1952. London, Her Majesty’s Stationery Office, 1954.

Children’s health and the environment in North America. Geneva, World Health Organization, 2006.

Mcdonald JC, et al. Chrysolite Fibre Concentration and Lung Cancer Mortality: A Preliminary Report. In: Wagner, JC ed. Biological Effects Of Mineral Fibres. Vol. 2. (IARC Scientific Publications, No. 30), Lyons, International Agency for Research on Cancer, 1980:811–817.

Cadmium: environmental aspects. (Environmental health criteria No. 134). Geneva, World Health Organization, 1992.

Needleman HL, Gunnoe C, Leviton A, Reed R, Peresie H, Maher C, Barrett P. Deficits in psychologic and classroom performance of children with elevated.

Noise. (Environmental Health Criteria, No. 12). Geneva, World Health Organization, 1980.

Dora C, Racioppi F. Including health in transport policy agendas: the role of health impact assessment analyses and procedures in the European experience. Bull World Health Organ 2003;81:399-403. Medline

Kunzli N, Kaiser R, Medina S, Studnicka M, Chanel O, Filliger P, et al. Public health impact of outdoor and traffic-related air pollution: a European assessment. Lancet 2000;356:795-801. Medline doi:10.1016/S0140-6736(00) 02653-2

Fisher G, Rolfe KA, Kjellstrom T, Woodward A, Hales S, Sturman AP, et al. Health effects due to motor vehicle pollution in New Zealand: Report to the Ministry of Transport. 2002:1-72.

Introduction and methods - Assessing the environmental burden of disease at national and loca levels. Geneva, World Health Organization, 2003.

http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/en/.

Peden M, Sarfiled R, Sleet D, Mohan D, Hyder AA, Jarawan E, eds. World report on road traffic injury prevention. Geneva, World Health Organization, 2004.

Bohlin NI. A statistical analysis of 28 000 accident cases with emphasis on occupant restraint value. SAE transactions 1967;76:2981–994.

Krug EG, Dahlber LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, eds. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002.

Scoggins A, Kjellstrom T, Fisher G, Connor J, Gimson N. Spatial analysis of annual air pollution exposure and mortality. Sci Total Environ 2004;321:71-85. Medline doi:10.1016/j.scitotenv.2003.09.020

Guidelines for drinking-water quality. Vol. 1, Recommendations. Geneva, World Health Organization, 2004.

Air quality guidelines for Europe. (Regional Publications, European Series, No. 23) Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe, 1987.

Recommended health-based limits in occupational exposure to heavy metals: report of a WHO Study Group. WHO Tech Rep Series 1980;647.

Derived intervention levels for radionuclides in food. Guidelines for application after widespread radioactive contamination. Geneva, World Health Organization, 1988.

McMichael AJ. Standardized mortality ratios and the “healthy worker effect”: scratching beneath the surface. J Occup Med

http://dx.doi.org/10.1097/00043764-197603000-0000

CHƯƠNG 8. DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

CHƯƠNG 8.  DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

• Tác giả: Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

• Chuyên ngành: Y học dự phòng

• Nhà xuất bản:Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

Thông điệp chính

Dịch tễ học lâm sàng là ứng dụng của các nguyên lý và các phương pháp dịch tễ vào thực hành y học.

Với sự gia tăng chi phí y tế, thực hành lâm sàng đang trở thành một chủ đề phổ biến của nghiên cứu dịch tễ.

Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng đã cải thiện hiệu quả lâm sàng.

Tuy nhiên, các điều trị hiệu quả không được sử dụng đầy đủ, và các điều trị không hiệu quả, hoặc tốn kém và không cần thiết vẫn đang được sử dụng.

Giới thiệu

Dịch tễ học lâm sàng là ứng dụng các nguyên lý và phương pháp dịch tễ học vào thực hành y học lâm sàng. Nó thường liên quan đến một nghiên cứu được tiến hành trong một bối cảnh lâm sàng, hầu hết bởi các thày thuốc lâm sàng, với các bệnh nhân là đối tượng của nghiên cứu. Nguyên tắc lựa chọn những phương pháp được phát triển trong dịch tễ và phối hợp chúng với khoa học của y học lâm sàng. Mục đích của dịch tễ học lâm sàng là để giúp đỡ việc ra quyết định trong xác định các trường hợp bệnh. Dịch tễ học lâm sàng – bao gồm các phương pháp các thày thuốc lâm sàng sử dụng để kiểm tra các quá trình và kết quả công việc của họ – là một khoa học y học cơ bản.

Do dịch tễ học làm việc với các quần thể và y học lâm sàng làm việc với cá thể, điều này gợi ý rằng “dịch tễ học lâm sàng” là một sự mâu thuẫn về từ ngữ. Tuy nhiên, dịch tễ học lâm sàng đơn giản quan tâm đến một quần thể bệnh nhân xác định hơn là sử dụng quần thể dựa trên cộng đồng.

Các mối quan tâm chính của dịch tễ học lâm sàng bao gồm:

Các định nghĩa về sự bình thường và bất thường

Độ xác thực của các xét nghiệm chẩn đoán

Lịch sử tự nhiên và tiên lượng bệnh

Hiệu quả của điều trị và,

Dự phòng trong thực hành lâm sàng.

Định nghĩa sự bình thường và bất bình thường

Ưu tiên hàng đầu trong tư vấn lâm sàng là xác định xem các triệu chứng, dấu hiệu hoặc kết quả các xét nghiệm chẩn đoán là bình thường hay bất thường. Quyết định này cần phải đưa ra trước khi thực hiện bất cứ điều tra nào sâu hơn hoặc điều trị. Công việc sẽ dễ dàng nếu lúc nào cũng phân biệt được rõ ràng giữa các đo lường của người bình thường và không bình thường. Rất tiếc là người ta ít thấy như vậy, trừ khi những rối loạn gien được xác định bởi một gen trội. Các đo lường của các biến số liên quan đến sức khoẻ có thể được diễn giải như các phân bố tần số trong quần thể bệnh nhân. Hiếm khi các phân bố tần số của các đo lường bình thường và bất thường là hoàn toàn khác nhau, nhưng điều thường thấy hơn là chỉ có một phân bố và cái gọi là người không chuẩn nằm ở phía cuối của phân bố chuẩn (xem Chương 4). Có ba cách để phân biệt các kết quả trong một phân bố như vậy:

Bình thường là thông thường

Bất bình thường kết hợp với bệnh     

Bất bình thường có thể điều trị được.

Bình thường là phổ biến 

Định nghĩa này phân loại các giá trị thường hay xuất hiện là bình thường (normal) và những giá trị ít khi xuất hiện là bất bình thường (abnormal). Chúng ta giả định rằng một điểm ngưỡng (cut–off point) (được xác định một cách chủ quan) trong phân bố tần số (thường là hai đơn vị của độ lệch chuẩn trên và dưới giá trị trung bình, tức là cộng, trừ hai lần độ lệch chuẩn của giá trị trung bình) được coi là giới hạn của sự bình thường (normality), tất cả các giá trị vượt ra ngoài khoảng này đều bị coi là bất thường. Người ta gọi đó là định nghĩa thực tế của bất thường. Nếu như phân bố là phân bố Gausian (phân bố chuẩn theo nghĩa thống kê) thì điểm ngưỡng này sẽ xác định 2,5 % số người của quần thể là "bất thường". Một cách tiếp cận khác trong trường hợp không phải là phân bố thống kê chuẩn, là việc sử dụng điểm phần trăm (bách phân vị): chúng ta coi điểm phần trăm thứ 95 là đường phân chia bình thường và bất thường, như vậy phân loại 5% của quần thể là "bất thường".

Tuy nhiên không có cơ sở sinh học cho việc sử dụng điểm ngưỡng chủ quan như một định nghĩa cho sự bất bình thường của hầu hết các biến số. Ví dụ, không có mối liên hệ liên tiếp giữa huyết áp tâm thu và bệnh tim mạch (Hình 8.1). 

Hình 8.1. Các mối liên quan giữa huyết áp và bệnh tim và đột quỵ1 

 

Thậm chí trong các giới hạn bình thường, như được xác định về mặt thống kê, có sự tăng nguy cơ mắc bệnh so với các mức thấp hơn. Nguy cơ là một quá trình có cấp bậc; không có điểm ngưỡng và tại đó nguy cơ bắt đầu đột ngột tăng. Hầu hết tử vong do bệnh mạch vành xuất hiện ở những người có mức cholesterol huyết thanh trung bình trong quần thể, và chỉ có một tỷ lệ nhỏ tử vong xảy ra ở những người có chỉ số này rất cao.

Sự bất thường kết hợp với bệnh

Lựa chọn thứ hai này dựa vào sự phân bố của các đo lường ở cả người lành lẫn người bệnh, và chúng ta có thể cố gắng xác định điểm cắt thích hợp để phân chia rõ rệt hai nhóm. Sự so sánh hai phân bố tần số cho thấy có sự trùng lặp đáng kể, điều này được minh họa bằng phân bố cholesterol huyết thanh ở những người bị và không bị bệnh mạch vành. Việc xác định điểm cắt để phân chia rõ rệt hai nhóm có bệnh và không có bệnh rõ ràng là không thể được (xem Hình 6.7). Sẽ luôn luôn có một số người khỏe mạnh ở bên phía bất thường của điểm cắt, họ được gọi là bất thường và sẽ có một số trường hợp bị bệnh thật ở bên phía bình thường.

Hai loại sai số phân loại này được thể hiện thông qua chỉ số định lượng là: độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm như đã thảo luận trong Chương 6.

Độ nhạy là tỷ lệ thực sự bị bệnh trong số những trường hợp xét nghiệm xác định là bất thường (bệnh). 

Độ đặc hiệu là tỷ lệ thực sự không bị bệnh trong số những trường hợp xét nghiệm xác định là bình thường. Luôn luôn phải cân bằng giữa độ nhạy và độ đặc hiệu, tăng chỉ số này sẽ làm giảm chỉ số kia.

Bất thường có thể điều trị được

Những khó khăn trong việc phân biệt chính xác giữa bình thường với bất thường đã dẫn tới việc dùng các tiêu chuẩn được xây dựng dựa vào kết quả của những thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát bằng phân bổ ngẫu nhiên, những thử nghiệm được thiết kế để phát hiện điểm mà tại đó việc điều trị có lợi nhiều hơn có hại. Đáng tiếc là rất nhiều quyết định điều trị được đưa ra mà không có những bằng chứng như vậy. 

Điều trị huyết áp cao là một ví dụ tốt – các thử nghiệm lâm sàng sớm cung cấp bằng chứng vững chắc rằng điều trị huyết áp tâm trương rất cao (> 120mmHg) là có hiệu quả. Những thử nghiệm tiếp theo cho thấy rằng điều trị ở mức huyết áp tâm trương thấp hơn, như ở 90 mmHg, thì có lợi hơn. 

Tuy nhiên, các thử nghiệm này thường được thiết kế chưa tính đến các yếu tố nguy cơ khác hoặc chi phí của điều trị. Các nghiên cứu chi phí hiệu quả phức tạp hơn có thể tính đến các hậu quả kinh tế của điều trị vào các quyết định lâm sàng. Chúng ta có thể xác định các mức huyết áp mà tại đó việc điều trị sẽ có ý nghĩa cả về mặt kinh tế lẫn y học cho nam và nữ giới ở các nhóm nguy cơ đặc biệt. Điều trị một phụ nữ trẻ với mức huyết áp tâm trương là 90mmHg, người này có nguy cơ bệnh tim mạch thấp, sẽ ít hiệu quả về chi phí hơn điều trị một nam giới lớn tuổi hơn với huyết áp tâm trương 90mmHg, người có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn nhiều. Tuy nhiên, nếu điều trị người phụ nữ trẻ không có tác dụng phụ nào ngoại trừ chi phí, cô ta có thể lựa chọn tự trả tiền.2

Những tình trạng coi là đáng được điều trị thay đổi theo thời gian; Hình 8.2 cho thấy sự thay đổi định nghĩa của các mức độ có thể điều trị được của cao huyết áp. Do các thử nghiệm lâm sàng thu thập những bằng chứng mới, các khuyến nghị điều trị có xu hướng thay đổi. 

Tuy nhiên, tại mỗi thời điểm mà một điểm cắt mới được đề xuất, chúng ta cần xem xét về mặt hậu cần và chi phí. Ví dụ, nếu chúng ta sử dụng cách tiếp cận dựa trên bằng chứng để điều trị những người bị cao huyết áp nhẹ, chúng cần quan tâm hơn đến đánh giá nguy cơ tuyệt đối (hoặc nền) của bệnh tim mạch, và nhấn mạnh ít hơn đến huyết áp thực của họ.3 Dự đoán nguy cơ như vậy có thể giúp các thày thuốc lâm sàng truyền đạt cho bệnh nhân (Hộp 8.1)

Hình 8.2. Điều trị cao huyết áp: thay đổi tiêu chí theo thời gian

 

Hộp 8.1. Dự đoán nguy cơ 

Dự đoán nguy cơ (định nghĩa nguy cơ tuyệt đối của một sự kiện theo một giai đoạn thời gian đặc biệt) cung cấp cho các thày thuốc lâm sàng các đo lường tuyệt đối hiệu quả của điều trị và giúp đỡ họ trong việc đưa ra các quyết định điều trị. Sơ đồ dự đoán nguy cơ có thể được sử dụng để giải thích cho các yếu tố nguy cơ đa dạng.4 Ví dụ, một nguy cơ mắc bệnh tim mạch 5 năm – của các vấn đề sống còn hoặc không sống còn – được xác định bởi tuổi, giới, tình trạng bệnh tiểu đường, tiền sử hút thuốc lá, huyết áp tâm thu và lượng cholesterol toàn phần của một người. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch chung của một cá thể có thể được tính từ một sơ đồ dự đoán nguy cơ. Xem ví dụ trang http://www.nzgg.org.nz/CVD_risk_Chart.pdf.

Các xét nghiệm chẩn đoán 

Mục tiêu đầu tiên của lâm sàng là chẩn đoán bất cứ bệnh nào mà có thể điều trị được. Mục tiêu của xét nghiệm chẩn đoán là giúp khẳng định các chẩn đoán đã được đưa ra dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng của người bệnh. Trong khi các xét nghiệm chẩn đoán thường bao gồm các xét nghiệm (gen, vi sinh, sinh hóa hay sinh lý), thì những nguyên tắc giúp xác định giá trị của các xét nghiệm này cũng phải được sử dụng vào việc đánh giá giá trị chẩn đoán của các triệu chứng, dấu hiệu. 

Giá trị của một xét nghiệm

Bệnh có thể có hoặc không, và xét nghiệm có thể dương tính hay âm tính. Vì vậy có 4 khả năng tổ hợp về bệnh và kết quả xét nghiệm được trình bày ở Hình 8.3 và được mô tả trong mối liên quan với các xét nghiệm sàng tuyển ở Chương 6.

Hình 8.3: Mối liên hệ giữa kết quả chẩn đoán và sự xuất hiện của bệnh

 

Trong hai tình huống, xét nghiệm trả lời đúng (dương tính thật và âm tính thật) và trong hai tình huống khác, xét nghiệm trả lời sai (dương tính giả và âm tính giả). Chúng ta chỉ có thể sử dụng những phân loại này khi có một phương pháp chính xác tuyệt đối để xác định tình trạng có bệnh hay không có bệnh, dựa vào đó chúng ta có thể xác định tính xác thực của những xét nghiệm khác. Hiếm khi có một phương pháp như vậy tồn tại, đặc biệt khi các bệnh không lây nhiễm mạn tính được quan tâm. Với lý do này, và bởi vì các xét nghiệm hoàn toàn chính xác thường rất đắt và đòi hỏi can thiệp từ bên ngoài, các xét nghiệm đơn giản và rẻ tiền hơn được sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Thậm chí sau đó, chúng ta vẫn cần biết và giải thích cho tính giá trị, xác thực và chính xác của những xét nghiệm này khi diễn giải các kết quả.

Để xác định tính ứng dụng thực tiễn của một xét nghiệm nào đó, chúng ta cần biết nhiều hơn về cách thực hiện như thế nào. Giá trị dự đoán dương tính và âm tính là đặc biệt quan trọng. Giá trị dự đoán dương tính là xác xuất có bệnh của một bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính, trong khi giá trị dự đoán âm tính là xác xuất một người không có bệnh khi có kết quả xét nghiệm âm tính.

Giá trị dự đoán phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm và quan trọng nhất là tỷ lệ hiện mắc của bệnh trong quần thể được xét nghiệm. Thậm chí với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (Chương 6), nếu tỷ lệ hiện mắc thấp thì giá trị dự đoán dương tính của một xét nghiệm có thể rất thấp. Các giá trị dự đoán dương tính và âm tính của một xét nghiệm trong thực hành lâm sàng phụ thuộc chủ yếu vào tỷ lệ hiện mắc bệnh của những người được xét nghiệm; điều này khác so với tỷ lệ hiện mắc ở một nghiên cứu đã được công bố về sự hữu ích của xét nghiệm.

Lịch sử tự nhiên và tiên lượng

Thuật ngữ lịch sử tự nhiên của một bệnh là nói đến những giai đoạn của một bệnh bao gồm: 

Giai đoạn bệnh bắt đầu;

Giai đoạn tiền triệu chứng: từ khi bắt đầu sự biến đổi bệnh lý đến khi xuất hiện triệu chứng hay dấu hiệu đầu tiên;

Giai đoạn bệnh biểu hiện rõ rệt về lâm sàng và bệnh có thể thuyên giảm, tái phát hoặc khỏi hay diễn biến tới tử vong.

Sự phát hiện và điều trị ở bất kỳ giai đoạn nào cũng làm thay đổi lịch sử tự nhiên của bệnh, nhưng chỉ có thể xác định được hiệu quả của điều trị nếu biết được diễn biến tự nhiên của bệnh khi không điều trị.

Tiên lượng

Tiên lượng là dự đoán diễn biến của bệnh sau khi mắc bệnh và được thể hiện bằng xác xuất của sự việc cụ thể sẽ xảy ra trong tương lai. Các dự đoán dựa vào những nhóm bệnh nhân xác định và kết quả có thể hoàn toàn khác đối với những bệnh nhân riêng rẽ. Tuy nhiên, sự hiểu biết về khả năng tiên lượng giúp cho việc xác định phương pháp điều trị tốt nhất. Yếu tố tiên lượng là những đặc tính liên quan với hậu quả sức khỏe của bệnh nhân mắc bệnh được đề cập. Ví dụ, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính, tiên lượng có liên quan trực tiếp với chức năng của cơ tim.

Cần có những thông tin dịch tễ học từ nhiều bệnh nhân để dự đoán tiên lượng và kết quả. Riêng kinh nghiệm lâm sàng thì không đủ vì thường dựa vào một số ít bệnh nhân và được theo dõi không đầy đủ. Ví dụ, những bệnh nhân đến khám bác sĩ thì không đại diện cho tất cả các bệnh nhân của một bệnh đặc biệt nào đó. Người bệnh có thể được lựa chọn dựa vào tình trạng nặng nhẹ hoặc các đặc trưng khác của bệnh, hoặc theo các đặc điểm về nhân khẩu, xã hội hoặc cá nhân của họ. Hơn nữa, vì nhiều bác sĩ không theo dõi bệnh nhân một cách có hệ thống, nên họ có nhận định hạn chế và thường bi quan về tiên lượng bệnh. Một quan sát lâm sàng về cải thiện tiên lượng theo thời gian có thể có thực và nhờ việc điều trị tốt hơn, nhưng nó cũng có thể là do giả tạo vì sự gia tăng những trường hợp bệnh nhẹ được nhận điều trị. Nghiên cứu dịch tễ học được thiết kế tốt có thể đưa ra những thông tin đáng tin cậy về tiên lương bệnh. 

Chất lượng cuộc sống

Đánh giá tiên lượng một cách lý tưởng là phải bao gồm những đo lường tất cả các kết quả lâm sàng tương ứng, không chỉ là tử vong, vì người bệnh thường chú ý đến những vấn đề về chất lượng cuộc sống khi họ đang sống. Trong các nghiên cứu xác định lịch sử tự nhiên và tiên lượng bệnh, nên chọn nhóm bệnh một cách ngẫu nhiên, nếu không thì những sai số do lựa chọn có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng thông tin thu được. Ví dụ, tiên lượng cho những bệnh nhân đau ngực nằm điều trị ở bệnh viện có vẻ như xấu hơn những bệnh nhân đau ngực do các nhân viên y tế ở cộng đồng khám. 

Số lượng cuộc sống

Tiên lượng về tử vong được đo lường bằng tỷ suất tử vong theo trường hợp bệnh, hay khả năng sống sót. Cả ngày khởi bệnh và thời gian theo dõi phải được xác định rõ ràng. Phân tích khả năng sống sót (survival analysis) là một phương pháp xác định tiên lượng đơn giản. Những khả năng sống sau nhồi máu cấp tính được theo dõi trình bày ở Hình 8.4. Phân tích khả năng sống được tiến hành trên các nhóm lựa chọn, ví dụ những bệnh nhân vẫn còn sống sau khi phát bệnh một tháng. Nhiều trường hợp ở nhóm thuần tập sau này (1991–92) sống thêm hơn 3 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim  khi so sánh với những trường hợp tương tự trong thời gian 10 năm trước đây, điều này cho thấy những thành quả của phòng bệnh cấp hai đối với tình trạng nhồi máu cơ tim.6

Phân tích bảng sống (life–table analysis) là một phương pháp phức tạp hơn trong việc dự đoán sự xuất hiện các sự kiện theo thời gian cho những bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh dựa trên các mô hình bệnh trước đây. Khi theo dõi nhóm thuần tập những bệnh nhân để tiên lượng, các sai lệch có thể nảy sinh do phương pháp lựa chọn ban đầu và do sự theo dõi không đầy đủ. 

Hình 8.4: Xác xuất sống sau nhồi máu cơ tim (đã sống được ít nhất 28 ngày sau sự kiện), Auckland, 1983–84, 1987–88, 1991–926 

                 

Hiệu quả điều trị

Một vài phương pháp điều trị có ưu điểm rõ rệt nên không yêu cầu những chỉ số đánh giá chuẩn mực; điều này đúng với ví dụ dùng kháng sinh chữa viêm phổi và phẫu thuật điều trị chấn thương. 

Tuy nhiên, những trường hợp rõ ràng này tương đối hiếm trong y học lâm sàng. Nói chung, hiệu quả điều trị thường không rõ ràng và phần lớn các can thiệp cần phải nghiên cứu để đánh giá hiệu quả. Những điều trị đặc hiệu cần phải cho thấy mang lại lợi ích nhiều hơn là tác hại gây ra cho bệnh nhân, những người thực sự sử dụng chúng: điều này được gọi là tính hiệu lực. Các biện pháp điều trị cũng cần phải mang lại lợi ích nhiều hơn tác hại gây ra cho tất cả những bệnh nhân được yêu cầu điều trị: do không phải tất cả mọi người sẽ thực sự sử dụng biện pháp điều trị mà họ được chỉ định, việc tính đến những hậu quả của việc không sử dụng điều trị là rất quan trọng. 

Việc nghiên cứu tính hiệu lực được dễ dàng hơn khi giới hạn nghiên cứu ở những bệnh nhân có tính tuân thủ. Tính tuân thủ điều trị là người bệnh thực hiện đúng các y lệnh do thầy thuốc đưa ra. Hiệu quả thực tế được xác định thông qua các nghiên cứu về kết quả của một nhóm người được áp dụng một biện pháp điều trị nào đó, tuy nhiên trong nhóm này thì chỉ có một số người tuân thủ phương pháp điều trị. 

Phương pháp tốt nhất trong đo lường hiệu lực và hiệu quả là triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, như đã được đề cập ở những chương trước. Tuy nhiên, có nhiều tình huống mà thử nghiệm lâm sàng này không thể thực hiện được, chỉ có một tỷ lệ nhỏ của các can thiệp y tế hiện hành có thể được đánh giá thông qua phương pháp này. Việc các hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng sẵn có tốt nhất là hoàn toàn có khả năng do số lượng ngày càng tăng của các thử nghiệm được thiết kế tốt. 

Hộp 8.2. Nhiều lợi ích hơn tác hại? 

Các lợi ích của aspirin với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã được xác định, nhưng vai trò của aspirin kém rõ ràng hơn trong dự phòng cấp một, đặc biệt ở phụ nữ. Mặc dù vậy, một số hướng dẫn cho các thày thuốc lâm sàng gợi ý sử dụng aspirin liều thấp cho phụ nữ, những người có nguy cơ 10 năm mắc bệnh mạch vành lần đầu vượt quá 20%. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp (meta–analysis) trên 6 thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên có đối chứng, bao gồm 51.342 phụ nữ (và 44.114 nam giới) với nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp, những người được theo dõi trung bình trong 6,4 năm, đã cho thấy không có hiệu quả đối với nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành và hay tim mạch, mặc dù nguy cơ đột quỵ giảm đến 17% (tỷ số chênh OR: 0,83; khoảng tin cậy 95%: 0,7–0,97). Đồng thời, aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu (OR:1,68; 95% khoảng tin cậy: 1,13–2,52).7

Sử dụng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng

Các hướng dẫn là các ghi nhận được biên soạn một cách hệ thống hoặc những khuyến nghị để giúp các thầy thuốc lâm sàng và bệnh nhân trong việc ra quyết định về chăm sóc y tế phù hợp cho những trường hợp lâm sàng cụ thể.8 Việc đặt bằng chứng vào thực hành đòi hỏi các hướng dẫn dựa trên bằng chứng. Trong khi có rất nhiều hướng dẫn, chúng không nhất thiết phải được sử dụng hết trong thực thành. Thực sự, có bằng chứng gợi ý rằng rất nhiều bệnh nhân, thậm chí ở các nước thu nhập cao, hiện không được nhận điều trị dựa trên bằng chứng tốt nhất.9,10 Tình trạng này đặc biệt kém ở những nước kém phát triển. Trong một nghiên cứu trên 100.000 bệnh nhân từ 10 nước thu nhập thấp và trung bình, 20% bệnh nhân mạch vành không được nhận aspirin và khoảng một nửa không có thuốc chẹn β, những loại thuốc rất rẻ và sẵn có nhiều nơi.11 

Hộp 8.3. Phát triển và sử dụng hướng dẫn lâm sàng 

Hướng dẫn lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe thông qua: Khuyến cáo điều trị rõ ràng Tiêu chuẩn đánh giá thực hành lâm sàng

Giáo dục và đào tạo chuyên gia y tế

Hỗ trợ bệnh nhân ra quyết định chính xác

Nâng cao sự trao đổi giữa bệnh nhân và chuyên gia y tế

Viện sức khỏe và lâm sàng trung ương (The National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) cung cấp những hướng dẫn lâm sàng về cách điều trị phù hợp cho từng bệnh cụ thể  trong Dịch vụ y tế quốc gia ở Anh. NICE phát triển những hướng dẫn về y tế công cộng, kỹ thuật y tế và thực hành lâm sàng.

Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng của nhiều bệnh hiện sẵn có ở nhiều nơi (ví dụ xem trang: http://www.guideline.gov), và các hướng dẫn thích hợp với các hoàn cảnh địa phương hoặc quốc gia riêng biệt cũng được cung cấp. Cách tiếp cận thực hiện càng cụ thể và tập trung thì thực hành càng có nhiều khả năng theo các khuyến nghị của bản hướng dẫn. Ví dụ, chỉ đơn giản cung cấp các thông tin về các hướng dẫn thì có ít tác động, nhưng kết nối chúng với các hội thảo hoặc lớp đào tạo và cung cấp những gợi ý trong các hồ sơ y tế thì có tác dụng thay đổi thực hành hơn nhiều.

Cũng cần chú ý rằng rất nhiều hướng dẫn được phát triển cho các nước thu nhập cao khó khả thi ngay ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Các hướng dẫn quốc gia đặc biệt có thể giúp các hạn chế thực hành như bán thuốc không có kê đơn bởi những người có thể có lợi ích kinh tế từ việc bán những mặt hàng nhất định.13 Có tới 70% chi phí cho thuốc men có thể không cần thiết ở một số quốc gia.

Dự phòng trong thực hành lâm sàng

Những hiểu biết sâu sắc về dịch tễ học giúp cho công tác dự phòng trong thực hành lâm sàng thông thường. Hầu hết các hoạt động dự phòng này là dự phòng cấp hai và cấp ba, nhưng dự phòng cấp một vẫn có thể được áp dụng trong các hoạt động cơ bản (xem Chương 6). Các thầy thuốc nhi khoa đã nhận thức được điều này qua một thời gian dài tham gia vào các chương trình tiêm chủng mở rộng, sàng tuyển những dị tật bẩm sinh về chuyển hóa như phenylxeton niệu, thường xuyên cân trẻ và sử dụng biểu đồ phát triển chuẩn mực. Chăm sóc trước sinh cũng là một ví dụ nữa về sự lồng ghép công tác dự phòng vào thực hành lâm sàng thường ngày.

Hình 8.5: Ghi chép của việc ngừng hút thuốc sau 1 năm theo dõi.

 

Các bác sĩ, các nha sĩ và các nhân viên y tế khác có khả năng thuyết phục ít nhất một số trong số các bệnh nhân của họ không hút thuốc nữa. Một thử nghiệm có đối chứng về các can thiệp phòng chống thuốc lá khác nhau trong thực hành chung cho thấy, các lời khuyên thường ngày về việc sử dụng thuốc lá là hữu ích, và hiệu quả của nó có thể được chứng minh với một loạt các biện pháp (Hình 8.5). Tại một số nước, khoảng 60% những người hiện đang sử dụng thuốc lá cho biết họ được nhận lời khuyên bỏ thuốc từ các bác sĩ của họ.15 Các thày thuốc lâm sàng có thể cải thiện những nỗ lực của họ để thuyết phục các bệnh nhân ngừng hút thuốc bằng cách:

Tăng cường chất lượng can thiệp

Tập trung vào những người hút đã sẵn sàng bỏ thuốc

Tăng tần số lời khuyên cho các bệnh nhân

Liên kết với các kênh can thiệp phòng chống thuốc lá khác

Có rất nhiều cơ hội khác cho các chuyên gia y tế để đưa ra những tư vấn thực tế và giúp đỡ bệnh nhân với hi vọng ngăn ngừa những bệnh mới hoặc làm giảm sự trầm trọng của những bệnh hiện tồn tại. Các nhà dịch tễ học lâm sàng liên quan thường xuyên đến việc tính toán những hiệu quả của các can thiệp.

Giảm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân các bệnh đã xác định

Với các bệnh tim mạch và tiểu đường, phương pháp dựa trên bằng chứng để giảm nguy cơ có những hậu quả xấu ở bệnh nhân cũng tương tự như phương pháp giảm nguy cơ xuất hiện bệnh. Sự khác biệt cơ bản là nguy cơ của các sự kiện lâm sàng trong tương lai lớn hơn rất nhiều khi bệnh đã được hình thành. Cả can thiệp hành vi và dược lý đều cho thấy tác động đến tiên lượng của những bệnh này.

Can thiệp hành vi 

Bao gồm khuyến khích bỏ thuốc, tăng cường hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn và giảm cân. Phối hợp với nhau có thể đạt được sự giảm nguy cơ tới hơn 60% những người mắc bệnh tim mạch, và góp phần đạt được kiểm soát đường máu ở những người mắc tiểu đường.16

Can thiệp dược lý 

Với những người đã mắc bệnh tim mạch, các hướng dẫn can thiệp khuyến nghị điều trị lâu dài nguy cơ đông máu, huyết áp cao và cholesterol cao. Phối hợp aspirin, chẹn β, ức chế men chuyển angiotensin và statins được cho rằng có thể giảm nguy cơ lặp lại nhồi máu cơ tim tới 75%.17 Tuy nhiên, có khoảng cách lớn về điều trị giữa các quốc gia, một phần bởi vì chi phí và sự phức tạp của việc sử dụng nhiều loại thuốc và những cản trở khác đối với việc tiếp cận. Một số vấn đề này có thể được giải quyết bằng việc sử dụng liệu pháp phối hợp liều cố định (Hộp 8.4).

Dịch tễ học lâm sàng rõ ràng đã đóng góp vào việc cải thiện thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, các hiệu quả điều trị không được sử dụng đầy đủ và không hiệu quả hoặc tốn kém và các điều trị không cần thiết vẫn được tiến hành rộng rãi. Còn rất nhiều điều mà các nhà dịch tễ học có thể làm để cải thiện thực hành lâm sàng.

Hộp 8.4: Liệu pháp phối hợp liều cố định

Các liệu pháp phối hợp liều cố định là một phần chuẩn của điều trị HIV/AIDS, lao và sốt rét. Những liệu pháp này cho thấy sự cải thiện dung nạp và hiệu quả lâm sàng, và làm đơn giản sự phân bố và dự trữ. Mặt khác, một liệu pháp phối hợp liều cố định được khuyến nghị cho những người có nguy cơ bệnh tim mạch cao.17 Các sản xuất phần như polipill có thể rất rẻ. Với những người bệnh tim mạch ở các nước thu nhập thấp và trung bình, tiếp cận với chăm sóc dự phòng thường phụ thuộc vào khả năng chi trả của họ, và phần lớn người không được phục vụ này cần thu đến lợi ích từ công thức rẻ tiền và thuận tiện này.

Can thiệp khác

Có rất nhiều can thiệp khác để quản lý nhóm bệnh nhân nguy cơ cao hoặc để điều trị những bệnh nhận đã có bệnh. Can thiệp này bao gồm thay đổi môi trường để giảm phơi nhiễm với các thành phần gây dị ứng và các yếu tố nguy cơ khác, kỹ thuật quản lý stress, tư vấn và các can thiệp phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

The World Health Report. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, World Health Organization, 2002.

Jackson RT. Guidelines for managing raised blood pressure: Evidence based or evidence burdened? BMJ 1996;313:64–5. Medline

Jackson R, Barham P, Bills J, Birch T, McLennan L, MacMahon S, et al. The management of raised blood pressure in New Zealand. BMJ 1993;307:107–10.Medline

Manuel DG, Lim J, Tanuseputro P, Anderson GM, Alter DA, Laupacis A, et al. Revisiting   Rose:   strategies   for   reducing   coronary   heart   disease.   BMJ 2006;332:659–62. Medline  doi:10.1136/bmj.332.7542.659

Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ 1994;309:102. Medline

Stewart AW, Beaglehole R, Jackson R, Bingley W. Trends in 3–year survival following acute myocardial infarction 1983–92. Eur Heart J 1999;20:803–7. Medline doi:10.1053/euhj.1998.1401

Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men:  a  sex–specific  meta–analysis  of  randomized  controlled  trials.  JAMA 2006;295:306–13. Medline doi:10.1001/jama.295.3.306

Field MJ, Lohr KN, eds. Guideline for clinical practice – from development to use. Washington, DC, National Academy Press, 1992.

Guide for guidelines: a guide for clinical guideline development. Brussels, In– ternational Diabetes Federation, 2003.

(http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1044).

Grimshaw J, Eccles M, Tetroe J. Implementing clinical guidelines: current evi– dence  and  future  implications.  J  Contin  Educ  Health  Prof  2004;24:S31–7. Medline doi:10.1002/chp.1340240506

Mendis S, Abegunde D, Yusuf S, Ebrahim S, Shaper G, Ghannem H, et al. WHO study on Prevention of REcurrences of Myocardial Infarction and StrokE

(WHO– PREMISE) (WHO–PREMISE (Phase I) Study Group). Bull World Health Organ 2005;83:820–8. Medline

Garg  AX,  Adhikari  NK,  Mcdonald  H,  Rosas–Arellano  MP,  Devereaux  PJ, Beyene J, et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA 2005;293:1223–38. Medline doi:10.1001/jama.293.10.1223

Whitehead M, Dahlgren G, Evans T. Equity and health sector reforms: can low– income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001;358:833–6. Medline doi:10.1016/S0140–6736(01)05975–X

Lloyd–Jones DM, Leip EP, D’Agostino R, Beiser H, Wilson PW, Wolf PA, Levy MI. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation 2006;113;791–789.

Jamrozik K, Vessey M, Fowler G, Wald N, Parker G, Van Vunakis Hình  Controlled trial  of  three  different  antismoking  interventions  in  general  practice.  BMJ 1984;288:1499–503. Medline

Murray CJ, Lauer JA, Hutubessy RC, Niessen L, Tomijima N, Rodgers A, et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global  and regional analysis  on reduction  of  cardiovascular– disease risk. Lancet 2003;361:717–25. Medline doi:10.1016/S0140–6736(03)12655–4

Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419–24. Medline doi:10.1136/bmj.326.7404.1419