CHƯƠNG 10. DỊCH TỄ HỌC, CHÍNH SÁCH Y TẾ VÀ LẬP KẾ HOẠCH Y TẾ

Thông điệp chính

Dịch tễ học cung cấp thông tin cho việc phát triển, thực thi và đánh giá chính sách y tế và lập kế hoạch.

Việc tham gia của nhà dịch tễ học đem lai lợi ích cho các vấn đề liên quan đến chính sách y tế.

Các kỹ thuật dùng trong đánh giá các can thiệp của chính sách y tế cần được điều chỉnh.

Lập kế hoạch y tế là một chu trình kín mà tốt nhất là bao hàm được việc đánh giá liên tục hiệu quả.

Giới thiệu

Giá trị đầy đủ của nghiên cứu dịch tễ học chỉ được nhận ra khi nó được sử dụng trong xây dựng chính sách y tế và các hoạt động kế tiếp như xây dựng kế hoạch và triển khai các chương trình phòng chống dịch bệnh hay chấn thương. Như chúng ta đã thấy, có thể có một sự đình trệ/chậm trễ giữa việc thu nhận được sự hiểu biết và việc sử dụng nó của các nhà ra chính sách và lập kế hoạch y tế. Trong chương này chung ta mô tả cách thức mà kiến thức dịch tễ học cung cấp cho việc hình thành chính sách và lập kế hoạch. Nguyên lý vẫn tương tự thông qua một loạt các hoạt động từ triển khai chương trình cho đến đánh giá dịch vụ sức khoẻ. Nhưng trước hết, chúng ta xem xét những định nghĩa sau:

Chính sách y tế

Chính sách y tế cung cấp một khung chương trình cho các hành động tăng cường sức khoẻ bao gồm các yếu tố quyết định sức khoẻ như các yếu tố xã hội, kinh tế và môi trường. Chính sách y tế có thể được xem như là một tập hợp của các quyết định về các mục đích chiến lược cho khu vực y tế và cách thức nhằm đạt được các mục đích chiến lược này. Chính sách được thể hiện qua các chuẩn mực, thực hành, qui định và luật định tác động lên sức khoẻ quần thể. Các nội dung này cùng với nhau tạo nên hình hài, định hướng và tính nhất quán đối với các quyết sách theo thời gian.

Lập kế hoạch y tế

Lập kế hoạch dịch vụ y tế là một quá trình xác định các mục tiêu chủ chốt và lựa chọn các cách thức thực hiện khác nhau nhằm đạt được mục tiêu đề ra. Trong khi quá trình ám chỉ một tập hợp các hành động hợp lý, thực tế công tác lập kế hoạch thường không dự đoán được. (Xem hộp 10.5).

Đánh giá

Đánh giá là một qui trình – một cách khách quan và hệ thống nhất có thể – xác định sự phù hợp, tính hiệu quả, hiệu suất và tác động của các hoạt động trong mối tương quan với mục đích được đặt ra. Việc đánh giá một chương trình can thiệp cụ thể là một công việc cao cấp; khó khăn và gây nhiều tranh cãi hơn nhiều, để xác định và so sánh sự thể hiện của hệ thống y tế. 1

Các nhà dịch tễ học làm việc với các chuyên gia khác nhằm thông báo cho cộng đồng và các nhà hoạch định chính sách của các cộng đồng này để làm sao các lựa chọn chính sách được thực hiện với sự hiểu biết toàn bộ về kết quả và chi phí.

Chính sách y tế

Chính sách công cộng là tổng hợp các quyết định định hình xã hội. Nó cung cấp một khuôn khổ cho sự phát triển, như sản xuất công nghiệp và nông nghiệp, sự quản lý của nghiệp đoàn, các dịch vụ y tế. Chính sách vạch ra một loạt các cách/khả năng khác nhau trong đó các tổ chức và cá nhân có thể lựa chọn cho riêng mình và vì vậy nó tác động một cách trực tiếp lên môi trường và mẫu hình của cuộc sống. Chính sách công cộng là yếu tố quyết định chính đối với sức khoẻ của người dân.

Chính sách y tế, theo nghĩa hẹp, liên quan một cách đặc thù đến các khía cạnh của chăm sóc y tế và việc tổ chức các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, sức khỏe chịu sự tác động của hàng loạt quyết định chính sách, không chỉ trong lĩnh vực y học và y tế . Một chính sách y tế đúng đắn phải đưa ra được khuôn khổ cho các hoạt động tăng cường sức khoẻ bao gồm các yếu tố quyết định lên sức khoẻ như xã hội, kinh tế và môi trường. 

Ảnh hưởng của dịch tễ học

Nếu như dịch tễ học hướng tới lĩnh vực dự phòng, và kiểm soát các bệnh thì kết quả của các kết quả nghiên cứu dịch tễ học phải tác động lên chính sách công cộng. Đến nay, dịch tễ học vẫn chưa làm tròn bổn phận của nó trên phương diện này, và chỉ một số ít lĩnh vực, trong đó các nghiên cứu dịch tễ đã được áp dụng đầy đủ. Tuy nhiên, tầm quan trọng của dịch tễ học đối với việc ra chính sách ngày càng được thừa nhận (xem Hộp 10.1).

Quan điểm của cộng đồng hay dư luận đóng vai trò trung gian cho các ảnh hưởng của dịch tễ học. Các nhà hoạch định chính sách trong nhiều nước thường đáp ứng với dư luận hơn là định hướng dư luận. Sự gia tăng mối quan tâm của truyền thông đại chúng đối với các nghiên cứu dịch tễ học đã làm gia tăng sự hiểu biết của cộng đồng về các vấn đề sức khoẻ. Dịch tễ học thường là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chính sách công cộng, nhưng ít khi nó là một yếu tố ảnh hưởng duy nhất.

Khó khăn chính trong việc ứng dụng dịch tễ học vào trong chính sách công cộng là việc cần có sự phán quyết về nguyên nhân bệnh và về việc quyết định những điều cần phải làm khi chưa có đầy đủ bằng chứng. Một số nhà dịch tễ tin rằng vai trò của họ chỉ hạn chế trong các nghiên cứu dịch tễ, một số khác cho là họ phải tham gia trực tiếp vào việc ứng dụng kết quả cho hoạch định chính sách công cộng, sự khác biệt này đã phản ánh sở thích mang tính cá nhân, xã hội và văn hóa. Nếu như một vấn đề sức khỏe là vấn đề gây tranh luận – phần lớn các vấn đề sức khoẻ là như vậy – thì các nhà dịch tễ học tham gia vào trong lĩnh vực chính sách công cộng có thề bị phê phán về tính thiên lệch hoặc phiến diện của mình. Tuy nhiên, cũng có một yếu tố khác là các gợi ý chính sách của nghiên cứu dịch tễ có khả năng bị lãng quên.

Hộp 10.1.  Các yếu tố thành công trong việc hình thành chính sách2 

Để thành công trong việc hình thành chính sách cần có:

nhiệm vụ chính trị ở cấp cao trong việc xây dựng khung chính sách ở cấp quốc gia;

một nhóm các nhà khoa học chủ chốt có nhiệm vụ đánh giá nhu cầu sức khoẻ, biện minh cho hành động và xây dựng chính sách và kế hoạch ở cấp quốc gia;

hợp tác quốc tế nhằm cung cấp sự hỗ trợ chính trị và kỹ thuật;

lấy ý kiến rộng rãi trong khâu soạn thảo, rà soát và soạn thảo lại cho đến khi chính sách được xác nhận;

nhận thức được rằng quá trình lấy ý kiến cũng quan trọng như soạn thảo nội dung để nhận được sự hỗ trợ và quyền sở hữu;

phát triển và triển khai chiến lược truyền thông nhất quán cho tất cả các giai đoạn của quá trình;

làm rõ định hướng của một nhóm các mục tiêu mang tính định hướng kết quả.

Khi ứng dụng dịch tễ học trong chính sách cộng đồng của một nước này, cần đưa ra những quyết định khó khăn dựa trên kết quả của các nghiên cứu được tiến hành ở các nước khác. Nhiều khi không thể – và có thể không cần thiết – tiến hành triển khai lại phần lớn các nghiên cứu đã được triển khai ở nước khác. Tuy nhiên, cần phải có một vài bằng chứng của địa phương, nước sở tại trước khi có quyết định thay đổi chính sách hoặc có sự can thiệp tốn kém. Các bằng chứng mang tính địa phương cung cấp thông số cho các kết quả dự kiến mà có thể tạo động lực cho các hành động dự phòng.

Tạo khung chính sách

Trong việc tạo khung chính sách, việc sử dụng các số liệu so sánh liên quan đến tử vong và tàn tật sẽ giúp:

cân chỉnh tác động của các hậu quả sức khoẻ không gây tử vong đến quần thể;

thông báo các trao đổi về xác định ưu tiên cho phân bổ và lập kế hoạch dịch vụ chăm sóc y tế; và 

nghiên cứu và phát triển hệ thống y tế.3

Sử dụng các chỉ số tổng hợp sẽ dễ dàng cho cả việc lập kế hoạch và đánh giá chương trình. Chỉ số đo lường số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALY) thường được sử dụng vì nó tính đếm đến cả tử vong và tình trạng mới mắc bệnh. Sự thay đổi một hay cả hai thông số theo các đo lường chuẩn có thể được sử dụng để theo dõi sự thay đổi theo thời gian (Chương 2).

Hầu hết các chính sách đều tác động lên sức khoẻ. Các quyết định chính sách ở một loạt các tổ chức khác nhau – kể cả các cơ quan chính phủ và phi chính phủ – đều có tác động đáng kể lên sức khoẻ. Mối quan tâm về sức khoẻ và bình đẳng là cần thiết trong tất cả các lĩnh vực của chính sách công cộng, chẳng hạn như:

các chính sách nông nghiệp ảnh hưởng lên sự sẵn có, giá cả và chất lượng của thịt và các sản phẩm bơ sữa;

các chính sách về quảng cáo và tài chính ảnh hưởng lên giá và sự sẵn có của thuốc lá hay các thực phẩm có lợi cho sức khoẻ như hoa quả; và

các chính sách liên quan đến giao thông vận tải ảnh hưởng lên qui mô của ô nhiễm không khí đô thị và nguy cơ tại nạn giao thông.

Cách tiếp cận chính sách xã hội rộng này đối lập với chính sách y tế, trong đó chính sách y tế thường chủ yếu và trực tiếp hướng tới các cá nhân hay nhóm người mà ít để ý đến các hành động ở cấp độ quần thể.

Hiến chương Ottawa năm 1985 đối với việc tăng cường và nâng cao sức khỏe đã cho thấy rõ rằng, sức khỏe chịu ảnh hưởng bởi một loạt các quyết định về chính sách.4 Hiến chương này đã làm rõ rằng, chính sách y tế không chỉ đơn giản là trách nhiệm của các cơ sở y tế. Hiến chương Bangkok về tăng cường sức khoẻ trong thế giới toàn cầu hoá (2005) đã đưa ra nhận định rằng tăng cường sức khoẻ phụ thuộc vào việc trao quyền cho tất cả các lĩnh vực giải quyết tác động toàn cầu lên sức khoẻ.5 (Hộp 10.2)

Một mục đích của chính sách công có lợi cho sức khoẻ là tăng cường sức khoẻ (làm cho người dân tăng cường việc kiểm soát và cải thiện sức khoẻ của chính mình). Từng cá nhân đóng một vai trò nhằm đạt được mục đích của chính sách công có lợi cho sức khoẻ.

Hộp 10.2. Hiến chương Bangkok đối với tăng cường sức khoẻ5

Hiến chương Bangkok kêu gọi các ban ngành và các lĩnh vực nhằm:

vận động cho sức khoẻ dựa trên nhân quyền và tinh thần đoàn kết

đầu tư vào các chính sách bền vững, hành động và hạ tầng cơ sở nhằm giải quyết các yếu tố quyết định sức khoẻ

xây dựng năng lực cho phát triển, tư cách lãnh đạo và thực hành tăng cường sức khoẻ, nghiên cứu và chuyển giao kiến thức về sức khoẻ

ban hành các qui định và luật định nhằm bảo vệ ở mức cao nhất từ các yếu tố có hại và tạo cơ hội bình đẳng trong sức khoẻ và thoải mái cho tất cả mọi người

xây dựng một liên minh với các tổ chức quốc tế, phi chính phủ, chính phủ, tư nhân và công cộng và các hội đoàn dân sự nhằm tạo nên các hành động bền vững.

Để làm được điều này, có 4 sự cam kết đã được xác định để thực hiện côngtác tăng cường sức khoẻ. 

Có chương trình nghị sự cho việc phát triển từ trung ương cho đến toàn cầu

Trách nhiệm chính cho rtất cả chính phủ

Các điểm ưu tiên mấu chốt của các cộng đồng và các hội đoìan xã hội

Tiêu chí đòi hỏi cho việc thực hành tốt sự phối kết hợp

Chính sách y tế trong thực tế

Khung thời gian của việc ứng dụng các nghiên cứu dịch tễ phục vụ hoạch định chính sách thường thay đổi, đặc biệt là đối với những bệnh mạn tính thời gian có thể tính bằng thập kỷ hơn là theo năm. Hộp 10.3 cho thấy các phát hiện của các nghiên cứu về bệnh động mạch vành và các quyết định về chính sách tương ứng ở Mỹ. Ví dụ này chỉ ra các bước hình thành chính sách song song quá trình lập kế hoạch chăm sóc y tế sẽ được trình bày sau trong chương này.

Hộp 10.3. Tiến trình của việc hình thành chính sách quốc gia liên quan  đến bệnh mạch vành. 

Ngay từ đầu những năm 1950, ý nghĩa y tế công cộng của bệnh động mạch vành đã được công nhận mặc dù có rất ít hiểu biết về các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, đã có nghi ngờ về mối liên quan giữa Cholesterol huyết thanh và bệnh động mạch vành tim dựa trên cơ sở các thí nghiệm trên động vật các chuyên gia bệnh học đã cho thấy Cholesterol là thành phần chính nằm trong các tổn thương sơ vữa động mạch ở người. Các nghiên cứu quốc tế trong những năm 1950đã bắt đầu tìm hiểu vai trò của chất béo trong chế độ ăn, và nhiều nghiên cứu thuần tập lớn đã được tiến hành. Vào những năm cuối của thập kỷ 1950, bằng chứng từ những nghiên cứu quan sát đã ngày càng cho thấy tâm quan trọng của lượng Cholesterol huyết thanh tăng, huyết áp cao và hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành. 

Những nghiên cứu dịch tễ học quan sát được bổ sung trong những năm 1960 bằng giai đoạn đầu tiên của thử nghiệm lâm sàng nhằm kiểm định tác động của chế độ ăn kiêng mỡ đến tỷ lệ mắc bệnh mạch vành. Nhiều trong số các thử nghiệm lâm sàng này có thiếu sót và một số cho kết quả không thuyết phục, mặc dù xu hướng là thống nhất. Điều đó đã được sớm nhận ra rằng các thử nghiệm xác định các yếu tố liên quan đến chế độ ăn và bệnh mạch vành là không thực tế và người ta lại hướng chú ý đến tác động của thuốc giảm Cholesterol. 

Trên phương diện chính sách, nhiều công bố chính thức đã được đưa ra, bắt đầu vào năm 1960 với bản công bố đầu tiên do Hội tim của Mỹ. Hội nghị quốc gia về thống nhất sự phát triển vào năm 1985 ở Mỹ nhấn mạnh việc tăng cường phòng ngừa bệnh mạch vành, cụ thể là qua các cố gắng hạ thấp mức cholesterol ở cả hai nhóm là ở những người có nguy cơ cao và trong quần thể chung. Chương trình này bao gồm chiến dịch giáo dục toàn quốc về mức cholesterol cao, chương trình chuẩn hóa các phòng thí nghiệm, các cố gắng liên tục nhằm hạ thấp mức cholesterol thông qua các chiến lược hướng tới cả quần thể và nhóm có nguy cơ cao.  

Năm 2003, Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh (CDC) đã phát triển một kế hoạch hành động y tế công cộng quốc gia toàn diện để nâng cao sức khỏe tim mạch. Mục tiêu của kế hoạch này là tập hợp các tổ chức y tế công cộng, các đối tác quan tâm và cộng đồng, để đẩy mạnh việc ohòng chống bệnh tim mạch và đột quỵ trong vòng hai thập kỷ tới.

Phải mất hơn 50 năm để các chính sách phòng chống và kiểm soát toàn diện bệnh tim mạch và đột quỵ ra đời ở Mỹ. Tuy nhiên, sự nhấn mạnh của các chính sách công cộng đối với bệnh tim mạch vẫn hướng tới tác động vào hành vi cá nhân, ở cả nhóm các chuyên gia y tế cũng như cộng đồng.

Ở phần lớn các quốc gia, người ta ít dành sự chú ý cho các chương trình can thiệp dựa trên cộng đồng mang tính dài hạn đối với bệnh tim và thậm trí còn ít hơn nữa đối với việc hỗ trợ cho việc thay đổi các thói quen ăn uống, vận động thể lực và giảm hút thuốc lá ở cấp độ quần thể. Tuy nhiên bệnh mạch vành là bệnh không truyền nhiễm đầu tiên đã nhận được nhiều sự quan tâm của cả các nhà nghiên cứu và các nhà hoạch định chính sách. Có thể nói rằng, hành động đưa ra nhằm kiểm soát các bệnh không truyền nhiễm chính sẽ được diễn ra nhanh hơn dựa trên cơ sở kinh nghiệm thực tiễn đã thu được, ví dụ như đối với việc kiểm soát sử dụng thuốc lá. (Hộp 10.4)

Hộp 10.4. Tiến trình của việc hình thành chính sách toàn cầu. Hiệp định khung về kiểm soát thuốc lá 

Sự tiến triển mang tính toàn cầu đã được diễn ra với các nỗ lực trong việc kiểm soát thuốc lá, một yếu tố được coi là nguy cơ chính của bệnh không truyền nhiễm có thể phòng được và là một ví dụ tốt về cách thức mà các quốc gia sử dụng các hiểu biết dịch tễ học một cách tổng thể để thay đổi chính sách. Các bằng chứng dịch tễ học về tác hại của thuốc lá cuối cùng cũng đã dẫn đến việc hình thành nên hiệp định khung về kiểm soát thuốc lá vào tháng hai năm 2006, một hiệp ước đầu tiên về sức khoẻ được các quốc gia thành viên của Tổ chức Y tế thế giới chấp thuận. Cho đến cuối năm 2006, đã có 142 quốc gia đã thông qua hiệp định này.

Phòng ngừa cấp 0 (primodial prevention) có hiệu quả – tức là ngăn cấm các hoạt động khuyến mại thuốc là và ngăn cản mọi người hút thuốc – cần có các qui định chặt chẽ cấp nhà nước và các chính sách tài chính cho việc kiểm soát thuốc lá.6 Hiệp định khung được phát triển nhằm đáp ứng với việc toàn cầo hoá của dịch thuốc lá. Dịch thuốc lá được khuyếch đại bởi một loạt các yếu tố không có biên giới, bao gồm cả yếu tố tự do thương mại, đầu tư nước ngoài trực tiếp, tiếp thị toàn cầu, quảng cáo thuốc lá xuyên quốc gia, khuyến mại và tài trợ, và trào lưu buôn lậu quốc tế và làm giả thuốc lá. Hiệp định này tiêu biểu cho một sự thay đổi lớn qua việc xây dựng một chiến lược mang tính nguyên tắc đề cấp đến các chất gây nghiện. Đối lại với hiệp ước kiểm soát ma tuý trước đây, hiệp định này đã đề cấp đến việc giảm nhu cầu cũng như giảm cung cấp. Việc triển khai thành công Hiệp định khung sẽ cứu được hàng triệu mạng sống.

Đối với các bệnh truyền nhiễm, các hoạt động YTCC thường diễn ra nhanh hơn bởi các vụ dịch bệnh truyền nhiễm thường được nhìn nhận như là mối đe doạ khẩn cấp ở cấp quốc gia và cũng là mối đe doạ đối với kinh tế. Bệnh SARS, tuy chỉ tác động lên 8.000 người và là nguyên nhân gây nên 1.300 tử vong, được ước tính đã gây nên một tổn phí khoảng 30 – 140 tỷ đô la Mỹ. Việc đi lại và các hoạt động thương mại đã bị ảnh hưởng nghiêm trọng do mối lo sợ nhiễm bệnh và các chương trình dự phòng tốn kém đã được triển khai ở nhiều quốc gia. Các nguồn lực khác nhau đã được đầu tư một cách nhanh chóng vào việc phát triển các cơ chế cảnh báo và đáp ứng, tương tự các Qui định về y tế quốc tế (xem Hộp 7.2) được điều chỉnh tương ứng với tình hình. Các nhà dịch tễ học làm việc trong một môi trường đối tác rộng đã đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh.

Xây dựng kế hoạch và đánh giá chăm sóc sức khoẻ

Trong phần này, chúng tôi sẽ minh hoạ qui trình lập kế hoạch và đánh giá can thiệp sức khoẻ đối với một số bệnh đặc thù. Một qui trình tương tự sẽ được áp dụng vào các can thiệp rộng hơn như xây dựng chương trình chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi cấp quốc gia hay một cách tiếp cận mới trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở các khu vực nông thôn.

Sử dụng một cách hệ thống các nguyên lý và phương pháp dịch tễ học trong việc lập kế hoạch và đánh giá các dịch vụ y tế là một khía cạnh quan trọng của dich tễ học hiện đại. Đánh giá giá trị của những biện pháp điều trị cụ thể được coi là một bước khởi đầu nhằm đánh giá năng lực tổng quát của các dịch vụ y tế. Mục đích cuối cùng– mặc dù có lẽ không thực tế – là xây dựng một qui trình rõ ràng cho việc lựa chọn ưu tiên và phân bổ các nguồn lực hạn hẹp dành cho y tế.

Bởi nguồn lực dành cho chăm sóc y tế thường là hạn chế ở tất cả các nước, cho nên cần lựa chọn các chiến lược cải thiện sức khoẻ khác nhau (xem Chương 6). Ở các nước nghèo, chi phí dành cho các dịch vụ y tế công cộng chỉ là một vài đô la trên đầu người. Kết quả là cá nhân và gia đình có khả năng chi trả một phần lớn các chi phí dịch vụ y tế, đây được gọi là chi trả trực tiếp (out–of–pocket expenses). Ở một thái cực khác, ở Mỹ, chi phí chăm sóc y tế trên đầu người hàng năm vào khoảng 5.600 đô la.

Chu trình lập kế hoạch

Hình 10.1 chỉ ra các bước trong quá trình lập kế hoạch chăm sóc y tế và cung cấp một sơ đồ hữu ích nhằm bảo đảm rằng các thông tin do những người xây dựng chính sách yêu cầu được xác định. Quá trình lập kế hoạch là quá trình có tính chu kì và lặp lại với các bước sau:

Đo lường và đánh giá gánh nặng bệnh

Xác định các nguyên nhân của bệnh 

Đo lường tính hiệu quả của các can thiệp cộng đồng khác nhau 

Đánh giá hiệu suất (efficiency) trên phương diện nguồn lực sử dụng

Triển khai/tiến hành can thiệp

Theo dõi các hoạt động và đánh giá tiến độ

Hình 10.1. Chu trình lập kế hoạch y tế 

 

Thông thường chỉ một phần của thông tin cần cho việc ra quyết định là sẵn có và các thông tin này luôn luôn cần được đánh giá cẩn thận. Nếu nguồn thông tin không đủ thì cần phải thu thập số liệu mới để bảo đảm rằng việc lựa chọn chính sách được thực hiện một cách hợp lý. Nhằm đưa ra quyết định sáng suốt, rõ ràng trong việc đưa ra quyết định, tất cả các giả thuyết phải được nêu một cách rõ ràng. Cách này có thể áp dụng cho vấn đề chính sách y tế khác. Tuy vậy, cần thận trọng trong việc áp dụng (Hộp 10.5).7 

Dịch tễ học tham gia vào tất cả các giai đoạn của chu trình lập kế hoạch – Bản chất chu kì của quá trình lập kế hoạch cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi và đánh giá để xác định xem các can thiệp có được các tác động như mong muốn hay không. Quá trình mang tính lặp đi lặp lại vì mỗi một chu kì của sự can thiệp thường chỉ có tác động nhỏ lên gánh nặng của bệnh và sự can thiệp cần phải được lặp lại.

Một ví dụ đơn giản của chu trình lập kế hoạch là khung lập kế hoạch theo bước (Hình 10.2) được Tổ chức y tế thế giới xây dựng nhằm lập kế hoạch đối phó với bệnh không truyền nhiễm cho thấy sự phù hợp đối với nhiều vấn đề chính sách lớn khác.8

Đánh giá gánh nặng bệnh tật

Đo lường tình trạng sức khỏe tổng thể của cộng đồng là bước đầu tiên trong quá trình lập kế hoạch. Ở những nơi không có đủ thông tin, những thông tin về tần suất của những yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh – nhất là đối với những bệnh có ít yếu tố nguy cơ chính, và các yếu tố nguy cơ thay đổi tác động dự báo bệnh mạn tính có thể đủ để khởi động cho việc xây dựng kế hoạch đối phó với các bệnh này. (các thông tin này có thể thu thập thông qua hệ thống giám sát sử dụng cách đề cập theo bước STEPS). (Hộp 10.6)

Hộp 10.5. Điều cần chú ý: thực tế của việc lập kế hoạch 

Hầu hết những mô hình lập kế hoạch, bao gồm cả khung bậc thang, đều sử dụng phương pháp trình tự và căn bản. Trong khi khung bậc thang có ưu điểm của việc đưa ra những trình tự và tập hợp được nhiều lĩnh vực xung quanh một tập hợp những hành động, phương pháp này không tự động giải quyết được những khó khăn gặp phải khi lập kế hoạch cho các chương trình phòng và kiểm soát bệnh. Thực tế là các hành động y tế công cộng là tăng lên, có tính chất cơ hội, và thường xuyên xảy ra tình trạng nghịch đảo hay đổi chiều. 

Ưu tiên đối với các chương trình y tế khác nhau một phần phụ thuộc vào bối cảnh chính trị. Điều quan trọng là phải xác định, và dự đoán một cách tốt nhất, bối cảnh chính trị tầm quốc qua hoặc địa phương để chuyển thành những cơ hổi nâng cao sức khỏe. 

Ưu tiên của những nhà lãnh đạo có thể hình thành theo kinh nghiệm cá nhân của họ. Có rất nhiều ví dụ với lãnh đạo, là người đã từng trải qua một căn bệnh nào đó, đã lựa chọn bệnh đó thành ưu tiên quốc gia để hành động. Những nhà lãnh đạo này có thể là những liên minh quanh trọng cho sự thay đổi.  

Tử vong và mắc bệnh 

Một cách lý tưởng là quá trình đo lường gánh nặng của bệnh phải bao hàm các chỉ số để có thể đánh giá toàn diện tác động của bệnh tật lên xã hội. Những số liệu tử vong chỉ phản ánh một khía cạnh của sức khỏe, và có giá trị giới hạn trong mối liên quan đến các bệnh hiếm khi tử vong. 

Số đo tình trạng mắc bệnh phản ảnh một khía cạnh quan trọng khác của gánh nặng bênh. Cũng cần tiến hành đo lường hậu quả của bệnh tức là sự khiếm khuyết (impairment), giảm khả năng (disability) và tàn phế (handicap) (Xem chương 2). Gánh nặng của bệnh, trên cơ sở số trường hợp hay tác động sức khoẻ ở cấp độ quần thể do yếu tố đặc thù gây nên, được gọi là tác động y tế công cộng của nó. Đánh giá tác động sức khoẻ đã trở thành công cụ quan trọng trong việc xây dựng chính sách y tế – đầu tiên được sử dụng trong sức khoẻ môi trường – và giờ đây được sử dụng trong tất cả lĩnh vực chính sách.

Hộp 10.6. Đo lường gánh nặng của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạn tính 

Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đã phát triển một công cụ nhằm giúp các nước đánh giá tổ hợp yếu tố nguy cơ – cách tiếp cận này được gọi là tiếp cận theo bước áp dụng trong giám sát (STEPS).

Cách tiếp cận theo bước của TCYTTG tập trung vào việc nâng cao năng lực của các nước thu nhập thấp và trung bình trong việc thu thập một phần các số liệu về nguy cơ với chất lượng cao.

Bước 1 thu thập các thông tin liên quan đến việc sử dụng thuốc lá, rượu, chế độ ăn và hoạt động thể lực thông qua bộ câu hỏi định lượng;

Bước 2 thu thập số liệu liên quan đến huyết áp, chiều cao và cân nặng thông qua các đo lường thể chất;

Bước 3 thu thập các mẫu máu đo lường lượng mỡ và đường trong máu.

Mặc dù phần lớn các nước đều có nguồn lực cho việc tiến hành các bước 1 và 2, bước 3 thường có mức chi phí cao và không phù hợp trong tất cả bối cảnh. Tiếp cận theo bước được thiết kế nhằm phù hợp với nhu cầu thực tế tại địa phương và đồng thời đề xuất các cấu phần mở rộng khác (ví dụ với các vấn đề liên quan đến sức khoẻ răng miệng, đột quị) trong lúc khuyến khích mọi người thu thập các số liệu đã được chuẩn hoá nhằm mục đích so sánh giữa và trong các nước theo thời gian.

Cuốn sách giới thiệu về cách sử dụng đề cập theo bước có thể lấy được xuống từ địa chỉ: http://www.who.int/chp/steps

 Hình 10.2. Khung bậc thang trong phòng bệnh8

 

Các đo lường quần thể tổng hợp 

Các đo lường tổng hợp gánh nặng bệnh và chấn thương cần phải xác thực và đơn giản cho việc phiên giải (xem Chương 2). Có nhiều giả thuyết khác nhau liên quan đến việc sử dụng các chỉ số này và chính vì vậy cần thận trọng khi phiên giải chúng. Tuy nhiên các chỉ số này đã cung cấp các lựa chọn có ích cho việc ra chính sách và lập kế hoạch y tế được rõ ràng hơn.9

Đánh giá nhanh 

Đánh giá nhanh là một lĩnh vực của nghiên cứu dịch tễ học sử dụng nhiều phương pháp nhằm đánh giá thực trạng các vấn đề sức khoẻ và đánh giá các chương trình y tế ở các nước có thu nhập thấp và trung bình làm sao để có được hiệu suất cao nhất. Đánh giá nhanh bao gồm các phương pháp sử dụng trong chọn mẫu và điều tra ở các khu vực nhỏ, hệ thống giám sát, sàng lọc và đánh giá nguy cơ cá thể, các chỉ số cộng đồng liên quan đến các yếu tố nguy cơ và tình trạng sức khoẻ, cũng như các nghiên cứu bệnh–chứng sử dụng trong đánh giá.10

Tìm hiểu nguyên nhân

Một khi gánh nặng của bệnh ở trong một cộng đồng đã được đo lường, bước thứ hai là xác định những nguyên nhân gây bệnh chính mà có thể phòng được; trên cơ sở đó chúng ta sẽ xây dựng các chiến lược can thiệp. Điều này tái khẳng định với chúng ta rằng các nguyên nhân tử vong chính dường như có cùng các yếu tố nguy cơ trong phần lớn xã hội.11 Chính vì vậy mà những nghiên cứu về căn nguyên cụ thể không nhất thiết phải triển khai trên từng xã hội riêng biệt. Can thiệp phải phòng ngừa được bệnh như là trọng tâm ban đầu đã được xác định, nhưng điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được. Vai trò của dịch tễ học trong việc xác định các yếu tố căn nguyên được bàn luận trong chương 5.

Đo lường hiệu quả can thiệp

Đối với bước thứ ba, chúng ta cần các thông tin nhằm chỉ dẫn việc đưa ra quyết định về phân bổ nguồn lực và mối liên quan giữa các chương trình can thiệp sức khoẻ và thay đổi tình trạng sức khoẻ. Các mối quan hệ trên có thể được đặc tính hoá trên cả hai phương diện là định lượng và định tính. Cơ cấu của tổ chức cung cấp dịch vụ y tế, và quá trình chăm sóc y tế, có nghĩa là những hoạt động của nhân viên y tế, có thể được mô tả. Tuy nhiên, các cách đề cập định tính, mặc dù quan trọng, nhưng chỉ cung cấp những thông tin giới hạn liên quan đến việc vận hành của các dịch vụ y tế. Các số liệu định lượng đồng thời cũng cần phải phân tích để hoàn thiện thông tin. Chúng ta có thể đo lường hiệu quả thông qua xác định tỷ lệ phần trăm giảm xuống của tình trạng mắc bệnh, hoặc tử vong do/hay là kết quả của can thiệp đặc thù. (Hộp 10.7)

Hộp 10.7. Các yếu tố xác định tính hiệu quả của các chương trình can thiệp 

Tính hiệu quả của chương trình can thiệp trong cộng đồng được xác định bởi nhiều yếu tố.

Tính hiệu quả của chương trình can thiệp trong bối cảnh nghiên cứu. Nếu như chương trình can thiệp không có hiệu quả trong điều kiện lý tưởng thì nó khó có thể mang lại hiệu quả khi triển khai tại cộng đồng. Việc lưu tâm một cách sát sao tới chẩn đoán, quản lý dài hạn và theo dõi thường xảy ra trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát. Những thử nghiệm lâm sàng như thế này đã cho thấy rằng việc điều trị cao huyết áp thể nhẹ đã làm giảm tỷ lệ tỷ vong hay đột quị không gây tử vong vào khoảng 40%. Tuy nhiên – do các vấn đề liên quan đến việc tuân thủ điều trị và việc lựa chọn bệnh nhân – phương thức điều trị bằng thuốc giảm huyết áp (antihypertensive) lại kém hiệu quả trong cộng đồng.

Khả năng sàng lọc và chẩn đoán bệnh cũng tác động đến kết quả (xem Chương 6).

Can thiệp phải được tất cả những người mà can thiệp có thể đem lại lợi ích; điều này có nghĩa là can thiệp phải sẵn có, chi trả được và chấp nhận được đối với cộng đồng.

Đánh giá hiệu suất 

Hiệu suất là đo lường mối liên quan giữa kết quả đã đạt được và những phí tổn về nguồn lực (tài chính, thời gian …). Nó đặt cơ sở cho việc sử dụng một cách phù hợp các nguồn lực và bao hàm mối quan hệ tương hỗ giữa các chi phí với hiệu quả của một chương trình can thiệp. Đây là lĩnh vực mà dịch tễ học và kinh tế y tế cùng được ứng dụng.

Có hai phương pháp tiếp cận chính dùng để đánh giá hiệu suất. 

Phân tích chi phí hiệu quả (Cost–effectivenes analysis) xác định chi phí và hiệu quả của can thiệp hay các phương án khác nhằm xác định mức độ tương đối mà theo cách đó dẫn đến kết quả mong đợi. Can thiệp được ưa dùng hay biện pháp khác là biện pháp đòi hỏi chi phí tối thiểu nhằm tạo ra được một mức độ hiệu quả cho trước. Trong lĩnh vực sức khoẻ, chi phí hiệu quả đo lường thông qua tỷ số giữa chi phí tài chính và hiệu quả: số tiền (đôla) trên một năm sống đạt được, chi phí cho việc phòng một trường hợp bệnh, số tiền (đôla) trên một năm sống được điều chỉnh chất lượng cuộc sống đạt được …. (Hộp 10.8)

Phân tích chi phí–lợi ích (cost–benfit analysis) xem xét chi phí kinh tế của một loại bệnh hay chấn thương xác định và chi phí của công tác dự phòng. Bao hàm trong chi phí kinh tế của một bệnh là chi phí chăm sóc y tế và phục hồi chức năng, sự mất mát của khả năng kiếm sống và chi phí ước lượng về mặt xã hội do tử vong gây nên. Yếu tố “sẵn sàng chi trả” (willingess–to–pay) có thể được sử dụng nhằm xác định xem chi phí xã hội do tử vong gây nên là gì: ở các nước phát triển, phân tích này đã cho thấy giá trị của một cuộc sống vào khoảng vài triệu đô la Mỹ. Trong phân tích chi phí lợi ích, cả tử số và mẫu số đều được biểu diễn thông qua đơn vị tiền tệ. Lợi ích của một chương trình can thiệp và chi phí có thể tránh được do các trường hợp tử vong gây nên và chi phí của can thiệp là chi phí trực tiếp của việc triển khai các hoạt động can thiệp. Nếu như phân tích chi phí–lợi ích, cho thấy rằng lợi ích kinh tế của chương trình can thiệp (hay lợi ích của việc phòng ngừa được thêm một trường hợp) lớn hơn chi phí cho chương trình, thì chương trình này có thể được nhận định là có lợi ích về kinh tế. Các can thiệp mà chi phí cao hơn lợi ích kinh tế tính được vẫn có thể được coi là tốt vì những thành quả nâng cao sức khoẻ quần thể mà chương trình này đã mang lại.

Hộp 10.8. Điều trị bù nước, điện giải đường uống – giá trị đáng đồng tiền 

Chi phí hiệu quả cũng giúp cho việc xác định các cơ hội đã bị lãng quên bằng cách làm nổi bật các can thiệp tương đối rẻ tiền, nhưng có tiềm năng trong việc làm giảm gánh nặng bệnh tật. Một ví dụ điển hình là biện pháp điều trị bù điện giải đường uống. Biện pháp điều trị này được tiến hành tại nhà và không sử dụng dịch vụ y tế và vì thế mà giá trị hiệu quả chi phí được gia tăng. Mặc dù biện pháp điều trị bù điện giải này không làm giảm các trường hợp mới mắc tiêu chảy, nhưng nó đã làm giảm mức độ trầm trọng và tử vong có liên quan. Chỉ tốn từ 2–4 đôla trên 1 năm sống được bảo toàn, biện pháp điều trị này được nhìn nhận với tính giá trị cao và chính sách công có hiệu quả. Điều trị bù điện giải đường uống đã được ứng dụng rộng rãi và bảo toàn được hành triệu cuộc sống.9

Tiến hành phân tích chi phí–hiệu quả dễ hơn so với phân tích chi phí–lợi ích vì đo lường hiệu quả không cần thiết đưa ra những giá trị về tiền tệ. Bảng 10.1 tóm tắt những chi phí được ước lượng cho mỗi năm sống được điều chỉnh theo tàn tật (DALY) đạt được như là kết quả của các qui trình phòng bệnh mạn tính khác nhau. Các chỉ số này được giả định là chi phí cho việc triển khai chương trình can thiệp là một hằng số.

Bảng 10.1: Dự phòng và điều trị bệnh mạn tính không lây: số lượng sức khoẻ mà 1 triệu đôla Mỹ có thể mua được.9

Dịch vụ hay can thiệp Giá cho một DALY (Đô la Mỹ)  Số DALYs phòng được trên 1 triệu đôla Mỹ  

Thuế đánh vào các sản phẩm thuốc lá 3–50

  20,000 – 330,000

 

Điều trị nhồi máu cơ tim bằng các thuốc rẻ tiền 10–25 40,000–100,000

Điều trị nhồi máu cơ tim bằng các thuốc rẻ tiền cộng với thuốc giải độc tố liên cầu khuẩn (Streptokinase) 600–750 1,300 – 1,600

Điều trị bệnh tim mạch suốt đời với chế độ điều trị đa thuốc hàng ngày 700–1000 1,000 – 1,4000

Phẫu thuật cho các trường hợp cụ thể có nguy cơ cao 25000+ Thấp hơn 40

 

Phẫu thuật cho bệnh mạch vành thể nhẹ Rất cao Rất thấp

Mặc dù các ước lượng trên được tính toán dựa trên những thông tin không tuyệt đối hoàn thiện cũng như nhiều giả định, tuy nhiên nó rất có ích cho những nhà hoạch định chính sách, là những người phải lựa chọn ưu tiên. Việc đo lường hiệu suất, đòi hỏi nhiều giả định, và cần được sử dụng một cách hết sức thận trọng, đây không phải là một đo lường không có tính giá trị (value–free) nó chỉ có thể được coi như là một hướng dẫn tổng quan.

Bằng chứng tốt nhất cho các nghiên cứu chi phí hiệu quả là từ các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát hay rà soát một cách hệ thống, bằng chứng kém thuyết phục nhất là từ các nghiên cứu nhỏ các trường hợp và các điều tra lấy ý kiến chuyên gia.

Ba ví dụ liên quan đến phân tích chi phí hiệu quả đối với vấn đề ô nhiễm môi trường được trình bày trong bảng 9.2. Các nhà lập kế hoạch y tế ở tất cả các nước thường quan tâm đến khía cạnh kinh tế của các chương trình y tế dự kiến. Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, mối quan tâm này đã được làm nổi bật do các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (xem Chương 7) và đồng thời cũng do việc nhận ra rằng sự công bằng là mục tiêu mấu chốt của chính sách y tế. Các nghiên cứu chi phí hiệu quả đã được phổ biến rộng rãi hơn và dễ sử dụng hơn với các bộ công cụ và cơ sở dữ liệu theo khu vực thông qua các dự án của TCYTTG như CHOICE (hộp 10.9) và dự án Ưu tiên Kiểm soát Bệnh.9

Hộp 10.9. Lựa chọn các can thiệp có tính chi phí hiệu quả: WHO–CHOICE 

Dự án WHO–CHOICE kết nối các cơ sở dữ liệu về các chi phí, tác động sức khoẻ quần thể và tính chi phí hiệu quả của các can thiệp quan trọng. Dự án này cũng đồng thời cung cấp một công cụ nhằm làm thích ứng kết quả ở cấp khu vực vào các nước chuyên biệt. Dự án cung cấp các nhà phân tích được trang bị các phương pháp đánh giá hiệu suất – trong một bối cảnh đặc thù– của các can thiệp đang được hoặc dự kiến triển khai.12

Triển khai can thiệp

Bước thứ 5 trong quá trình lập kế hoạch bắt đầu bằng việc hình thành đích cho kế hoạch can thiệp và đảm bảo rằng các mục đích này có thể đạt được. Chúng ta cần thúc đẩy và nhắm vào các vấn đề có khả năng nảy sinh như là kết cục của việc ra quyết định. Ví dụ, nếu như chúng ta dự định dùng biện pháp chụp X–quang vú (mammography) nhằm sàng lọc ung thư vú, ta cần đảm bảo chắc chắn rằng chúng ta có đủ phương tiện và con người. Ta cũng cần phải đưa ra các mục đích cụ thể có thể định lượng được, chẳng hạn như “làm giảm tỷ lệ mới mắc ung thư vú thể tiến triển từ 30% xuống 20% trong vòng 5 năm”. Cách thức đặt mục đích này rất quan trọng nếu như chúng ta muốn đánh giá sự thành công của can thiệp một cách chính thống. Tất nhiên, trong thực tế, khó có thể tách rời tác động của một can thiệp cụ thể khỏi các thay đổi khác trong xã hội.

Theo dõi can thiệp

Bước cuối cùng trong qui trình lập kế hoạch là theo dõi và đo lường tiến độ. Theo dõi là việc theo dõi liên tục các hoạt động để đảm bảo rằng chúng được tiến hành theo đúng kế hoạch. Theo dõi cần phải ứng với các yêu cầu của chương trình cụ thể và những thành công của các chương trình có thể được đo lường theo các cách khác nhau, sử dụng các tiêu chí ngắn hạn, trung hạn và dài hạn.

Đối với chương trình chống tăng huyết áp tại cộng đồng, theo dõi bao gồm các đánh giá định kỳ như sau:

Đào tạo nhân lực  .

Tính sẵn có, xác thực của máy đo huyết áp (phần cấu trúc)

Sự thích hợp của các qui trình xác định các trường hợp (bệnh) và qui trình quản lý (đánh giá quá trình)

Tác động đối với chỉ số huyết áp ở các bệnh nhân đã được điều trị (đánh giá hậu quả) .

Bảng 10.2.  Kế hoạch chăm sóc y tế các trường hợp cao huyết áp 

Gánh nặng 

  Các điều tra cộng đồng về huyết áp và kiểm soát tăng huyết áp 

 Căn nguyên bệnh

  Các nghiên cứu sinh thái (muối và huyết áp)

Các nghiên cứu quan sát (cân nặng và huyết áp)

Các nghiên cứu thực nghiệm (giảm cân)

Hiệu quả cộng đồng Các thử nghiệm đối chứng có phân bổ ngẫu nhiên

Đánh giá chương trình sàng tuyển

Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị 

Hiệu suất Các nghiên cứu chi phí–hiệu quả 

Thực hiện Chương trình quốc gia về kiểm soát cao huyết áp

Theo dõi và đo lường tiến độ Đánh giá về nhân viên và thiết bị

Tác động đến chất lượng cuộc sống

Đánh giá lại các mức độ huyết áp của quần thể

Nhằm đánh giá tiến độ, ta cần tiến hành đo lường lại gánh nặng của bệnh trong quần thể. Xu hướng của các yếu tố nguy cơ xét trên khía cạnh quần thể và sự thu hút của các chương trình can thiệp thường được sử dụng để ước lượng tác động của nhiều chương trình can thiệp.

Giá trị đầy đủ của nghiên cứu dịch tế học chỉ được thực tế hoá khi kết quả của nghiên cứu được chuyển thành chính sách y tế hay các chương trình sức khoẻ. Chuyển bằng chứng thành chính sách vẫn là một thử thách lớn đối với các nhà dịch tễ học, những khoa học này đã góp phần quan trọng vào công tác đánh giá và lập kế hoạch y tế.

Tài liệu tham khảo 

World health report 2000: Health systems: improving performance. Geneva, World Health Organization, 2000.

Preventing chronic diseases: a vital investment.  Geneva,  World  Health Organization, 2005.

Van Der Maas PJ. Applications of Summary Measures of Population Health. In: Ezzati M et al., eds. Summary Measures of Population Health. Concepts, ethics, measurement   and   applications.   Geneva,   World   Health   Organization, 2002:53–60.

Ottowa charter for health promotion, 1986.

http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf.

Bangkok charter for health promotion in a globalized world, 2005.

http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/bangkok_chart er/en/

WHO framework convention on tobacco control. Geneva, World Health Or– ganization, 2003.

Tugwell P, Bennett KJ, Sackett DL, Haynes RB. The measurement iterative loop: a framework for the critical appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J Chronic Dis 1985;38:339–51. Medline doi:10.1016/0021–9681  (85)90080–3

Bonita R, Douglas K, Winkelmann R, De Courten M. The WHO STEPwise approach to surveillance (STEPS) of noncommunicable disease risk factors. In: McQueen DV, Puska P, eds. Global Risk Factor Surveillance. London, Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2003:9–22.

Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al.,  (eds).  Disease  control  priorities  in  developing  countries.  New  York, Oxford University Press, 2006.

Smith GS. Development of rapid epidemiologic assessment methods to eval– uate   health   status   and   delivery   of   health   services.   Int   J  Epidemiol 1989;18:S2–15. Medline

Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case–control study. Lancet 2004;364:937–952. Medline doi:10.1016/S0140–6736(04)17018–9

Baltussen R, Adam T, Tan Torres T, Hutubessy R, Acharya A, Evans DB, et al. Generalized cost–effectiveness analysis: a guide. In: Jones AM, ed. The Elgar Companion To Health Economics, Edward Elgar Press; 2006: 479–491.