CHƯƠNG 7. CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM: GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC VÀ PHẢN HỒI

CHƯƠNG 7. CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM: GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC VÀ PHẢN HỒI

Thông điệp chính

Các bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện và những bệnh cũ tái xuất hiện trong bối cảnh có những thay đổi về xã hội và môi trường.

Gánh nặng bệnh truyền nhiễm hiện nay làm cho bệnh truyền nhiễm tiếp tục là mối đe dọa đối với sức khỏe cộng đồng ở tất cả các nước trên thế giới.

Các phương pháp dịch tễ học tạo điều kiện cho việc giám sát, phòng và kiểm soát các vụ bùng nổ dịch bệnh truyền nhiễm.

Các quy định về sức khỏe quốc tế nhằm mục đích thúc đẩy việc kiểm soát các vụ dịch mới.

Giới thiệu

Định nghĩa

Bệnh truyền nhiễm hay bệnh lây là bệnh phát sinh do sự lan truyền của một tác nhân bệnh đặc thù tới cơ thể cảm nhiễm. Các tác nhân truyền nhiễm có thể truyền sang người trực tiếp, từ người hay động vật bị nhiễm khác, hoặc gián tiếp, thông qua véc tơ, các vật thể trong không khí hay vật chuyên chở

Véc tơ là những côn trùng hay động vật mang tác nhân truyền nhiễm từ người này sang người khác. Vật chuyên chở là những đồ vật hay phần tử trong môi trường bị nhiễm (chẳng hạn như quần áo, dao kéo, nước, sữa, thức ăn, máu, huyết thanh, dịch ruột hay các dụng cụ phẫu thuật).

Các bệnh lây truyền qua tiếp xúc là những bệnh có thể được lan truyền từ người này sang người khác mà không có véc tơ hay vật chuyên chở trung gian. Ví dụ như sốt rét là một bệnh truyền nhiễm nhưng không phải lây truyền qua tiếp xúc, còn sởi và bệnh giang mai là hai bệnh truyền nhiễm qua tiếp xúc. Một số tác nhân gây bệnh không chỉ thông qua sự nhiễm trùng mà còn thông qua độc tố của các hợp chất hóa học tạo ra. Ví dụ Staphylococcus aureus là một vi khuẩn có thể gây bệnh trực tiếp cho con người, nhưng ngộ độc thức ăn có chứa staphylococcal gây ra bởi việc tiêu hóa thức ăn có nhiễm độc tố mà vi khuẩn sản sinh ra.

Vai trò của dịch tễ học

Dịch tễ học phát triển từ việc nghiên cứu các vụ bùng nổ dịch bệnh truyền nhiễm và sự tương tác giữa tác nhân, vật chủ, véc tơ và ổ chứa. Khả năng mô tả những hoàn cảnh/tình huống có xu hướng làm bùng phát dịch trong quần thể người – chiến tranh, di cư, nạn đói và các thảm họa thiên nhiên – đã làm tăng khả năng kiểm soát sự lan truyền bệnh truyền nhiễm thông qua giám sát, dự phòng, cách ly và điều trị.

Gánh nặng bệnh truyền nhiễm

Ước tính gánh nặng bệnh truyền nhiễm toàn cầu đứng đầu là HIV/AIDS, lao và sốt rét – được trình bày trong hộp 7.1. Các bệnh mới nổi lên như sốt xuất huyết vi rút, bệnh Creutzfeld-Jakob và Hội chứng hô hấp cấp nặng (SARS), cũng như những bệnh tái xuất hiện bao gồm bạch hầu, sốt vàng da, bệnh than, dịch hạch, sốt dengue và cúm đã làm tăng gánh nặng lên hệ thống chăm sóc sức khỏe, đặc biệt ở những nước có thu nhập thấp.[1]

Hình 7.1. Dự báo nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, mọi nhóm tuổi, 2005: tổng số tử vong là 58 triệu người.1 

 

Hộp 7.1. Gánh nặng bệnh truyền nhiễm trên toàn cầu 

Các bệnh truyền nhiễm chiếm đến 14,2 triệu cái chết trong một năm (Hình 7.1). Khoảng 3,3 triệu trường hợp tử vong khác có liên quan với các điều kiện khi mang thai và làm mẹ và thiếu dinh dưỡng. Tổng hợp lại các vấn đề trên chiếm đến 30% ca tử vong trên toàn thế giới và 39% gánh nặng1 về khuyết tật trên toàn cầu     

 Sáu nguyên nhân chịu trách nhiệm cho gần một nửa số trường hợp chết non, chủ yếu là ở trẻ em và người trẻ tuổi và chịu trách cho gần 80% trong tổng số  tử vong do các bệnh truyền nhiễm là: Nhiễm khuẩn đường hô hấp (3,76 triệu)

HIV/AIDS (2,8 triệu)

Các bệnh tiêu chảy (1,7 triệu)

Lao (1,6 triệu)

Sốt rét (1 triệu)

Sởi (0,8 triệu)

Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp. Dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy rằng, do công tác phòng bệnh được thực hiện tốt hơn – nên tổng số chết vì những nguyên nhân này sẽ giảm xuống khoảng 3% trong vòng 10 năm tới.

Những đe dọa tới sự an toàn của con người và hệ thống sức khỏe

Hình 7.2. Dự báo các nguyên nhân chính của gánh nặng về tàn tật điều chỉnh theo số năm sống (DALYs), cho mọi nhóm tuổi, 20051 

 

Các bệnh truyền nhiễm đang đặt ra một mối đe dọa khẩn cấp tới sức khỏe cá nhân và có khả năng đe dọa sự an toàn của nhiều người. Trong khi các nước có thu nhập thấp vấn phải đương đầu với những vấn đề bệnh truyền nhiễm, thì tại các nước có thu nhập cao, tử vong do các bệnh mãn tính cũng đang tăng lên nhanh chóng, đặc biệt là ở các đô thị (xem Chương 6). Mặc dù các nước có thu nhập cao có tỷ lệ tử vong do các bệnh truyền nhiễm thấp hơn một cách đáng kể, nhưng những nước này vẫn phải chi phí cho một tỷ lệ lớn người mắc một số bệnh truyền nhiễm. Ví dụ ở các nước có thu nhập cao thì các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gây ra tử vong đáng kể chỉ ở trẻ em và người già. Tuy nhiên số mắc các bệnh tật có liên quan là đáng kể và ảnh hưởng tới mọi nhóm tuổi (Hình 7.2).

Sử dụng các phương pháp dịch tễ học để điều tra và kiểm soát bệnh truyền nhiễm vẫn đang là một thách thức cho những cán bộ y tế. Điều tra cần phải được tiến hành nhanh và thường với nguồn lực hạn chế. Kết quả của những điều tra thành công là rất hữu ích, nhưng thất bại trong việc thực hiện điều tra một cách hiệu quả có thể có hậu quả nghiệm trọng Trong đại dịch AIDS, 25 năm nghiên cứu dịch tễ học đã giúp chỉ ra tác nhân, các phương thức lây truyền và các biện pháp dự phòng hiệu quả. Tuy nhiên, mặc dù có những kiến thức như vậy, thì thỉ lệ hiện nhiễm HIV ước tính trên toàn cầu vào năm 2006 là 38,6 triệu trường hợp, trong đó tử vong mỗi năm là 3 triệu người.

Dịch và bệnh lưu hành

Dịch

Dịch được định nghĩa là khi các trường hợp mắc bệnh vượt quá con số kỳ vọng của một cộng đồng hoặc một khu vực. Khi mô tả một vụ dịch, phải mô tả rõ về thời gian xuất hiện bệnh, về địa dư và các đặc tính cụ thể của quần thể nơi xuất hiện bệnh.

Hình 7.3: Bệnh Kaposi sarcoma ở New York4

 

Việc đánh giá số lượng trường hợp bệnh thế nào là một vụ dịch thay đổi tùy thuộc vào tác nhân, kích thước và loại quần thể phơi nhiễm, và thời gian và địa điểm xuất hiện bệnh. Việc xác định một vụ dịch còn phụ thuộc vào tần số thông thường của bệnh trong cùng khu vực ở quần thể xác định trong cùng một mùa của năm. Chỉ một số rất ít trường hợp bệnh từ trước đến nay chưa thấy có trong một khu vực, nhưng có mối liên hệ với nhau về thời gian và địa điểm, cũng đủ để kết luận về một vụ dịch. Ví dụ, một báo cáo đầu tiên về một hội chứng, sau này được xác định là AIDS, chỉ có 4 trường hợp viêm phổi do Pneumocystis carinii ở nam thanh niên đồng tính.3Trước đó, bệnh này chỉ gặp ở bệnh nhân với hệ thống miễn dịch bị tổn thương. Sự phát triển nhanh chóng của vụ dịch Kaposi sarcoma (cũng là một dạng biểu hiện của AIDS) ở New York được trình bày trong Hình 7.3: 2 trường hợp xảy ra vào năm 1977 và 1978 và tới năm 1982 có 88 trường hợp3. 

Động lực của một vụ dịch được quyết định bởi các đặc tính như tác nhân, phương thức lây truyền, và tính mẫn cảm của vật chủ con người. Ba nhóm tác nhân gây bệnh chính tương tác với nhau một cách rất khác nhau ở các bệnh khác nhau. Một số ít vi khuẩn, vi rút và ký sinh trùng gây ra hầu hết các vụ dịch và việc hiểu rõ đặc điểm sinh học của chúng có thể cải thiện các biện pháp dự phòng. Vắc xin, biện pháp dự phòng các bệnh truyền nhiễm hiệu quả nhất cho đến nay mới chỉ được phát triển cho một số bệnh do vi rút và vi khuẩn gây ra. Nếu những nỗ lực nghiên cứu vắc xin phòng sốt rét thành công, thì đây sẽ là vắc xin đầu tiên cho bệnh về ký sinh trùng. Vắc xin không chỉ phòng bệnh tốt trên cơ sở cá nhân, thông qua việc phòng hoặc làm giảm bệnh ở cá nhân có phơi nhiễm với mầm bệnh, mà còn trên cơ sở quần thể bằng việc tác động đến miễn dịch quần thể  (Hình 7.4).

Hình 7.4. Miễn dịch quần thể. Những chấm tròn đen cho thấy những cá nhân bị nhiễm một bệnh truyền nhiễm do tiếp xúc, những chấm tròn trắng là những cá nhân không bì nhiễm và chấm tròn xám là người được miễn dịch. Các mũi tên chỉ hướng lây truyền. Trong mô hình A, tất cả mọi người đều mẫn cảm, và tất cả mọi người đã bị nhiễm bệnh. Trong mô hình B, chỉ một người được miễn dịch, và như vậy 4 người được bảo vệ, mặc dù 3 trong số họ đều mẫn cảm.5 

  

Trong một vụ dịch một nguồn, những người cảm nhiễm phơi nhiễm ít nhiều đồng thời với một nguồn bệnh. Điều này làm cho số lượng người bệnh tăng rất nhanh chỉ trong vài giờ. Vụ dịch tả (bệnh do vi khuẩn) trình bày ở Chương 1 là một ví dụ về vụ dịch một nguồn và vụ dịch này đã được kiểm soát hiệu quả (bằng cách loại bỏ việc tiếp cận với nguồn bệnh) 30 năm trước khi tác nhân thực sự của bệnh được xác định (Hình 7.5).

Trong các vụ dịch lây truyền do tiếp xúc hay lây truyền rộng rãi (propagated), bệnh được truyền từ người này sang người khác và sự gia tăng số trường hợp bệnh ban đầu xảy ra chậm hơn. Số lượng người cảm nhiễm và nguồn nhiễm trùng tiềm tàng là những yếu tố then chốt để xác định mức độ lây lan của bệnh. Ví dụ SARS lần đầu tiên được công nhận là mối đe dọa toàn cầu vào tháng 3 năm 2003. No lan truyền nhanh chóng sang 26 nước, ảnh hưởng đến cả đối tượng nam và nữ trưởng thành, trong đó một phần năm trên tổng số các ca bệnh xảy ra ở những nhân viên y tế (xem Chương 1). 

Hình 7.5: Sự bùng nổ dịch tả tại London, tháng 8 - tháng 9 năm 18546

  

quần thể với tỷ lệ hiện mắc và mới mắc tương đối cao. Các bệnh lưu hành/địa phương như sốt rét vẫn đang là những vấn đề sức khỏe lớn ở các nước nhiệt đới có thu nhập thấp. Nếu các điều kiện về vật chủ, tác nhân hay môi trường thay đổi thì một bệnh lưu hành/địa phương có thể trở thành dịch. Ví dụ việc kiểm soát bệnh đậu mùa ở châu Âu bị ảnh hưởng tiêu cực sau chiến tranh thế giới lần thứ nhất (Bảng 7.1)

Bảng 7.1. Tử vong do bệnh đậu mùa ở một số nước Châu Âu, 1900 - 1919

Nước Dân số/1918 (triệu người) Số tử vong theo  báo cáo 

1900-04 1905-09 1910-14 1915-19

Nga 134 218000 221000 200000 535000a 

Italia 65 165 231 136 1323

Đức 34 18590 2149 8773 17453

Phần Lan 3 295 155 182 605

aGồm cả những trường hợp sống

Dịch HIV là một ví dụ về bệnh truyền nhiễm mà đã trở bệnh lưu hành ở nhiều khu vực, trong khi ở một số khu vực khác HIV vẫn gây dịch ở những quần thể không phơi nhiễm trước đó.8

Trong trường hợp bệnh sốt rét và sốt dengue, muỗi chính là véc tơ truyền bệnh, các khu vực có dịch lưu hành bị ảnh hưởng bởi khí hậu. Nếu một khu vực quá lạnh hay quá khô và véc tơ không thể tồn tại hay sinh sản, thì bệnh không trở thành bệnh lưu hành. Việc ấm lên toàn cầu đang làm thay đổi khí hậu ở một số nơi trên thế giới theo hướng làm tăng độ lớn của các khu vực có dịch lưu hành, và các bệnh lây truyền qua véc tơ đang lan truyền sang những khu vực mới.9 

Các bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện và tái xuất hiện

Trong những thập kỷ cuối của thế kỷ 20, có hơn 30 bệnh truyền nhiễm trước đây chưa từng biết  hoặc những bệnh được kiểm soát tốt đã xuất hiện và tái xuất hiện với những hậu quả nghiêm trọng.10 Trong những bệnh đó, HIV/AIDS có tác động lớn nhất. Sốt xuất huyết vi rút bao gồm: Ebola,  Marburg, Crimean-Congo, sốt vàng da, West Nile và Dengue. Các vi rút nghiêm trọng khác bao gồm: poliomyelitis (vi rút gây bại liệt), Conronavirus SARS, và cúm A. Một dịch nhỏ biến thể mới của bệnh Creutzfeldt-Jakob ở người đã xảy ra tiếp theo một vụ dịch bệnh bò điên ở gia súc (bonvine spongiform encephalopathy). Trong số các bệnh do vi khuẩn gây ra, bệnh than, bệnh tả, thương hàn, dịch hạch, borelliosis, brucellosis (bệnh gây ra cho trâu bò), Buruli ulcer là những bệnh cho thấy rất khó kiểm soát. Về mặt gánh nặng bệnh tật, sốt rét dẫn đầu các bệnh do ký sinh trùng gây ra, nhưng các bệnh trùng mũi khoan (trypanosomiasis), leishmaniasis và dracunculiasis cũng đang thách thức những nỗ lực thanh toán chúng. Những mối đe dọa tới sức khỏe con người này trong thế kỷ 21 đòi hỏi việc hợp tác quốc tế trong việc giám sát và phản hồi hiệu quả (Hộp 7.2). 

Hộp 7.2: Mạng lưới cảnh báo bùng nổ dịch và phản hồi toàn cầu (GOARN) 

Mạng lưới cảnh báo bùng nổ dịch và phản hồi toàn cầu (GOARN) được phát triển từ sau sự kiện bệnh SARS để ứng phó với những bệnh có nguy cơ phát triển thành dịch và bệnh mới xuất hiện. GOARN là một mạng lưới hợp tác giữa các viện và các mạng lưới nhằm tập trung nguồn nhân lực và kỹ thuật để xác định, khẳng định và phản hồi nhanh với những vụ dịch có tầm quan trọng quốc tế. Mạng lưới này góp phần vào an ninh sức khỏe toàn cầu bằng cách:

chống lại việc lây lan các vụ dịch ở quy mô quốc tế

đảm bảo các hỗ trợ kỹ thuật phù hợp đến được những nơi bị ảnh hưởng một cách nhanh chóng

hỗ trợ việc sẵn sàng ứng phó với dịch lâu dài và nâng cao năng lực.

Tất cả các nước có nghĩa vụ báo cáo những bệnh có tầm quan trọng trong y tế công cộng với tổ chức Y tế thế giới theo những điều khoản của quy định về sức khỏe quốc tế đã được điều chỉnh (Hộp 7.3)

Trong khi một số bệnh mới xuất hiện này có vẻ thực sự là mới, thì một số bệnh khác như sốt xuất huyết vi rút có thể đã tồn tại trong nhiều thế kỷ nhưng chỉ được công nhận gần đây do những thay đổi về sinh thái hay môi trường đã và đang làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh của con người, hoặc khả năng phát hiện những bệnh này được cải thiện. Đây được gọi là  sai số xác định (ascertainment bias) và rất khó lượng hóa. Những thay đổi về vật chủ, tác nhân và điều kiện môi trường được cho là phải chịu trách nhiệm cho các vụ dịch như dịch bạch hầu, giang mai và lậu vào đầu những năm 1990 ở những nước mới giành được độc lập ở Đông Âu.

Đại dịch cúm nảy sinh khi một vi rút cúm mới xuất hiện, gây nhiễm trùng cho con người và lây lan nhanh ở con người. Vi rút được quan tâm gần đây nhất là chủng cúm A H5N1 (Hộp 7.4), một trong những loại vi rút thường gây cúm cho gia cầm và chim di cư. Các đại dịch cúm nghiêm trọng vào các năm 1918, 1957 và 1968 đã gây tử vong cho hơn 10 triệu người; Ví dụ có khoảng 40-50 triệu người chết trong đại dịch cúm năm 1918.

Dựa trên những dự báo từ vụ đại dịch năm 1957, người ta ước tính rằng có thể có khoảng 1-4 triệu người chết nếu vi rút H5N1 biến đổi tạo ra dạng cúm người có thể lây truyền dễ dàng.13

Hộp 7.3: Các quy định về sức khỏe quốc tế 

Mục đích của các quy định về sức khỏe quốc tế là để tối đa hóa việc bảo vệ chống lại sự lây lan quốc tế của dịch bệnh, đồng thời giảm thiểu ảnh hưởng đến du lịch và thương mại quốc tế.11,12

Quy định về sức khỏe quốc tế áp dụng từ năm 1969 để kiểm soát bốn bệnh truyền nhiễm: tả, dịch hạch, sốt vàng da và đậu mùa. Bản quy định về sức khỏe quốc tế sửa đổi vào năm 2005 được phát triển để quản lý tình trạng khẩn cấp có tầm quan trọng quốc tế, không đề cập đến một tác nhân cụ thể nào.

Các quy định mới yêu cầu các nước như sau: thông báo với TCYTTG tất cả những tình trạng khẩn cấp về y tế công cộng có tầm  quan trọng quốc tế  xác nhận các vụ dịch theo yêu cầu của TCYTTG duy trì nguồn lực quốc gia then chốt để cảnh báo và phản hồi sớm với dịch  hợp tác để có được đánh giá nguy cơ và hỗ trợ quốc tế nhanh chóng.

Dây chuyền lây bệnh 

Các bệnh truyền nhiễm phát sinh do tác động qua lại giữa:

tác nhân truyền nhiễm

quá trình lây truyền 

vật chủ

môi trường

Việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm có thể đòi hỏi sự thay đổi một hoặc nhiều thành phần ở trên, ba thành phần đầu tiên đều bị ảnh hưởng bởi môi trường. Các bệnh truyền nhiễm có thể có nhiều dạng biểu hiện khác nhau, thay đổi từ nhiễm trùng không biểu hiện – không có dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng – đến bệnh nặng và tử vong.

Nhiệm vụ chủ yếu của dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm là làm sáng tỏ quá trình lây bệnh để xây dựng, thực hiện và đánh giá các biện pháp phòng bệnh thích hợp. Để làm như vây, nhà nghiên cứu cần phải có kiến thức về mỗi thành phần trong dây truyền lây bệnh trước khi tiến hành các biện pháp can thiệp hiệu quả. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,; chúng ta có thể kiểm soát được một bệnh chỉ với hiểu biết hạn chế về một dây chuyền lây bệnh cụ thể của bệnh đó. Ví dụ cải thiện việc cung cấp nước ở Luân Đôn vào những năm 1850 đã ngăn chặn các vụ dịch tả xảy ra nhiều thập kỷ trước khi người ta xác định được tác nhân gây bệnh tả. Tuy nhiên, chỉ có kiến thức đơn thuần thì không đủ để ngăn chặn các vụ dịch và ngày nay bệnh tả vẫn còn là một nguyên nhân gây bệnh và tử vong quan trọng ở nhiều nơi trên thế giới.

Hộp 7.4: Dịch tễ học và cúm gia cầm 

Các trang trại gia cầm ở châu Á bị ảnh hưởng nặng nề do loại virus gây bệnh H5N1 vào năm 2003, và dịch đã lan rộng sang một số vùng thuộc châu Âu và châu Phi vào năm 2005-2006, dẫn đến việc phải tiêu hủy hơn 40 triệu gia cầm nhằm khống chế và kiểm soát dịch. Virus không hẳn dễ dàng gây bệnh ở người, hầu hết 258 trường hợp xác nhận nhiễm cúm gia cầm cho đến tháng 11 năm 2006 đều có tiền sử tiếp xúc lâu dài và trực tiếp với gia cầm nhiễm bệnh.14 Tuy nhiên, khả năng lây truyền thấp cần phải được nhìn nhận theo tỷ lệ chết-mắc rất cao: 50% số người nhiễm đã tử vong. Thời gian ủ bệnh ở người là 2-8 ngày. Virus gây ra tình trạng sốt cao, sau đó là viêm phổi không đáp ứng với kháng sinh. Về lý thuyết, virus có thể biến đổi sang dạng có thể dễ dàng lây truyền sang người.15 Chiến lược chủ đạo nhằm giải quyết khả năng đại dịch ở người là phải kiểm soát các vụ dịch ở gia cầm cũng như ở người, và phòng việc lây lan của virus H5N1 sang những nước khác và giảm cơ hội lây nhiễm ở người. 13-15

Tác nhân gây bệnh truyền nhiễm

Một số lượng lớn vi sinh vật gây bệnh ở người. Nhiễm trùng là sự xâm nhập và phát triển hoặc nhân lên của một tác nhân gây bệnh truyền nhiễm ở vật chủ. Nhiễm trùng không tương đương với mắc bệnh vì một số trường hợp nhiễm trùng không có biểu hiện về lâm sàng. Các đặc tính cụ thể của mỗi tác nhân gây bệnh là yếu tố quan trọng quyết định bản chất của việc nhiễm trùng và được quyết định bởi các yếu tố sau:

Tính chất gây bệnh của một tác nhân là khả năng gây bệnh của tác nhân đó, được tính bằng tỷ số giữa số người mắc bệnh có biểu hiện lâm sàng với số người có phơi nhiễm. 

Độc tính: một đo lường mức độ trầm trọng của bệnh, có thể dao động từ rất thấp đến rất cao. Khi một loại virut được giảm độc lực trong phòng thí nghiệm và có độc tính thấp, thì có thể được dùng để gây miễn dịch, ví dụ như virut bại liệt. 

Liều nhiễm khuẩn của một tác nhân gây bệnh là lượng cần thiết để gây nhiễm trùng ở các cá thể cảm nhiễm.

Ổ bệnh của một tác nhân: là nơi ở tự nhiên của tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, có thể là người, động vật và môi trường. 

Nguồn bệnh là người hoặc vật có chứa tác nhân gây bệnh. Cần có những hiểu biết về cả ổ bệnh và nguồn bệnh để xây dựng các biện pháp kiểm soát hiệu quả. Một nguồn bệnh quan trọng có thể là người mang tác nhân gây bệnh, người nhiễm bệnh không có biểu hiện lâm sàng. Thời gian mang tác nhân gây bệnh thay đổi theo từng loại tác nhân. Người mang tác nhân gây bệnh có thể không có triệu chứng bệnh trong suốt quá trình hoặc ở trong một giai đoạn nhất định của quá trình phát triển bệnh. Những người mang tác nhân gây bệnh có vai trò quan trọng trong việc làm lây lan ra toàn thế giới virut suy giảm miễn dịch ở người do việc lây truyền qua đường tình dục vô tình/không chủ tâm trong sốt thời kỳ dài không có dấu hiệu lâm sàng.

Lây truyền

Đây là mắt xích thứ hai trong dây truyền lây bệnh, là sự lây truyền hay lây lan của một tác nhân gây bệnh qua môi trường hay tới một người khác. Lây truyền có thể trực tiếp hay gián tiếp (Bảng 7.2).

Lây truyền trực tiếp 

Lây truyền trực tiếp là sự truyền trực tiếp tác nhân gây bệnh từ vật chủ nhiễm bệnh hay ổ bệnh đến điểm xâm nhập thích hợp thông qua đó việc nhiễm trùng ở người có thể xảy ra. Đây có thể là tiếp xúc trực tiếp như đụng chạm, hôn hay giao hợp, hoặc là sự phân tán trực tiếp các hạt nhỏ khi ho hay hắt hơi. Truyền máu và sự nhiễm bệnh qua nhau thai từ mẹ sang bào thai cũng là đường lây truyền trực tiếp.

Lây truyền gián tiếp 

Lây truyền gián tiếp có thể qua vật chuyên chở, sinh vật trung gian hay qua không khí. Lây truyền qua vật chuyên chở xảy ra thông qua các vật dụng bị nhiễm bẩn như thực phẩm, quần áo, khăn trải giường và dụng cụ nấu bếp. Lây truyền qua sinh vật trung gian xảy ra khi tác nhân gây bệnh được côn trùng hay động vật (véc tơ) truyền sang một vật chủ cảm nhiễm; tác nhân gây bệnh có thể hoặc không sinh sôi nẩy nở trong vật chủ trung gian. Lây truyền qua không khí với khoảng cách xa xảy ra khi có sự phát tán các hạt rất nhỏ đến một điểm xâm nhập thích hợp, thường là đường hô hấp. Các hạt bụi cũng thúc đẩy việc lây truyền qua không khí, ví dụ như các bào tử nấm được truyền theo các hạt bụi.

Bảng 7.2: Các phương thức lây truyền của một tác nhân gây  bệnh 

Lây truyền trực tiếp Lây truyền gián tiếp

Đụng chạm

Hôn

Giao hợp

Các tiếp xúc khác (sinh đẻ, thủ thuật y tế, tiêm thuốc, cho bú) 

Qua không khí, khoảng cách gần (các hạt nhỏ, ho, hắt hơi)

Truyền máu

Qua nhau thai  Qua vật dụng (thực phẩm, nước, khăn mặt, dụng cụ nông nghiệp bị nhiễm bẩn) Vật trung gian (côn trùng, động vật)

Qua không khí, khoảng cách xa (bụi, hạt nhỏ) Ngoài đường tiêu hóa (tiêm bằng bơm tiêm bị nhiễm bẩn)

Việc phân biệt các phương thức lây truyền bệnh rất quan trọng khi lựa chọn những phương pháp kiểm soát bệnh truyền nhiễm. Có thể ngăn chặn sự lây bệnh trực tiếp bằng cách hạn chế tiếp xúc với nguồn bệnh; sự lây bệnh gián tiếp đòi hỏi các cách tiếp cận khác nhau như cung cấp màn chống muỗi, đảm bảo thông gió, bảo quản lạnh thực phẩm sử dụng bơm và kim tiêm vô trùng.

Vật chủ

Vật chủ là mắt xích thứ 3 trong dây truyền lây bệnh, và được định nghĩa là người hay động vật - nơi tác nhân gây bệnh xâm nhập và phát triển thuận lợi trong điều kiện tự nhiên. Đường xâm nhập vào cơ thể vật chủ thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh bao gồm da, niêm mạc, đường hô hấp và tiêu hóa. 

Phản ứng của cơ thể vật chủ với sự nhiễm trùng hết sức khác nhau và được quyết định bằng việc tương tác giữa vật chủ, tác nhân gây bệnh và phương thức lây truyền. Phổ của sự tương tác này chạy từ không có dấu hiện hay triệu chứng rõ ràng đến bệnh có biểu hiện lâm sàng trầm trọng, với rất nhiều biến thể giữa hai thái cực này. Thời kỳ ủ bệnh là thời gian từ khi tác nhân gây bệnh xâm nhập cho đến khi có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng đầu tiên của bệnh xuất hiện, khoảng thời gian này có thể chỉ một vài giờ (nhiễm độc thức ăn với khuẩn tụ cầu) đến nhiều năm (AIDS).

Hậu quả của việc nhiễm khuẩn phần lớn được quyết định bởi khả năng đề kháng của vật chủ. Khả năng đề kháng này thường có được thông qua phơi nhiễm trước đó hoặc miễn dịch với tác nhân gây bệnh nào đó. Miễn dịch (hay tiêm chủng) là việc bảo vệ các cơ thể cảm nhiễm khỏi mắc bệnh truyền nhiễm bằng cách tiêm chủng, có thể theo những cách sau:

tác nhân gây bệnh truyền nhiễm sống nhưng đã biến đổi (như vắc xin cho bệnh sởi)  

các sinh vật bị bất hoạt (như vắc xin cho bệnh ho gà)

giảm độc tính (vắc xin cho bệnh uốn ván)

polysaccharides vi khuẩn.

Kháng thể - được hình thành như là một phần của phản ứng miễn dịch tự nhiên với mầm bệnh – có thể được tập hợp từ việc hiến máu và được sử dụng như một cách phòng bệnh sau phơi nhiễm ở một vài bệnh (như bệnh dại, bạch hầu, thủy đậu và viêm gan B) cho những người chưa được miễn dịch đầy đủ. Việc này được gọi là miễn dịch thụ động, và được tiến hành trên quy mô nhỏ hơn nhiều so với miễn dịch chủ động do những nguy cơ, chỉ báo và chi phí của nó. Việc lây truyền thụ động kháng thể của mẹ thông qua nhau thai cũng có thể truyền kháng thể tới bào thai. 

Môi trường

Môi trường giữ một vai trò then chốt trong việc phát triển bệnh truyền nhiễm. Vệ sinh chung, nhiệt độ, ô nhiễm không khí, chất lượng nước là những yếu tố ảnh hưởng đến các giai đoạn của dây truyền lây bệnh (xem Chương 9). Ngoài ra, các yếu tố kinh tế, xã hội như mật độ dân số, sự đông đúc và đói nghèo cũng đóng vai trò rất quan trọng.

Điều tra và kiểm soát các vụ dịch bệnh truyền nhiễm

Mục đích của điều tra một dịch bệnh truyền nhiễm là đẻ xác định nguyên nhân và biện pháp kiếm soát dịch có hiệu quả nhất. Công việc này đòi hỏi phải có những hoạt động nghiên cứu dịch tễ một cách có hệ thống và chi tiết, các bước cần tiến hành theo trật tự hoặc đồng thời như sau:

điều tra sơ bộ ban đầu

xác định và thông báo các trường hợp bệnh

thu thập và phân tích số liệu

quản lý và kiểm soát số liệu

thông báo các phát hiện và theo dõi. 

Điều tra

Giai đoạn đầu tiên của điều tra là phải làm rõ chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ và khẳng định là vụ dịch thực sự đang xảy ra. Điều tra sơ bộ ban đầu cũng nhằm để đưa ra giả thuyết về nguồn bệnh, sự lây lan của bệnh, rồi sau đó đề ra những biện pháp kiểm soát kịp thời. Những báo cáo sớm về nguy cơ một vụ dịch có thể dựa vào những quan sát của một nhỏ số cán bộ y tế hoặc các báo cáo này có thể phản ánh một số con số tập hợp được từ hệ thống giám sát các bệnh truyền nhiễm chính thống ở hầu hết các nước. Đôi khi, cần phải có một vài báo cáo từ các cơ sở y tế cấp quận; số lượng ca bệnh chỉ ở một khu vực có thể quá nhỏ không làm cho người ta cho đó là một vụ dịch.

Xác định các ca bệnh 

Điều tra một vụ dịch nghi ngờ đòi hỏi phải xác định được một cách hệ thống các trường hợp mới mắc và điều này có nghĩa là nhà nghiên cứu cần xác định rõ các tiêu chuẩn chẩn đoán một ca bệnh (xem Chương 2). Thường thì chúng ta cần thu thập thông tin chi tiết trên ít nhất một mẫu các ca bệnh. Các ca bệnh báo cáo sớm trong một vụ dịch thường chỉ chiếm một số nhỏ trong tổng số, cần phải đếm cẩn thận tất cả các trường hợp bệnh để có thể mô tả đầy đủ về quy mô của vụ dịch. Ngay sau khi khẳng định có dịch, thì ưu tiên số một là kiểm soát dịch. Ở những trường hợp dịch lây truyền qua tiếp xúc nghiêm trọng, thường cần thiêt phải theo dõi những người tiếp xúc với các trường hợp bệnh đã được ghi nhận để đảm bảo xác định được tất cả các trường hợp bệnh và giảm thiểu việc lây lan của bệnh. 

Quản lý và kiểm soát 

Quản lý một vụ dịch dịch bao gồm việc điều trị các trường hợp bệnh, ngăn chặn sự tiếp tục lây lan của bệnh và giám sát hiệu quả của các biện pháp kiểm soát dịch. Điều trị không khó, trừ các vụ dịch có quy mô lớn - đặc biệt khi các vụ dịch phát sinh do sự biến đổi của xã hội hay môi trường - cần các nguồn lực bên ngoài. Hoạt động của y tế công cộng cần thiết trong các trường hợp khẩn cấp khi có các vụ dịch của các bệnh khác nhau đã được mô tả chi tiết.16 

Các biện pháp kiểm soát nhằm vào việc kiểm soát các nguồn lây, hạn chế sự lây lan dịch và bảo vệ con người bị phơi nhiễm. Thường đòi hỏi phải có cả 3 biện pháp này. Tuy nhiên trong một số trường hợp, có thể chỉ cần loại bỏ nguồn bệnh là đủ, ví dụ như không bán thực phẩm bị ô nhiễm. Một điểm quan trọng trong các biện pháp kiểm soát dịch là thông báo cho nhân viên y tế và công chúng về những nguyên nhân có thể, nguy cơ mắc bệnh và các biện pháp kiếm soát thiết yếu. Điều này đặc biệt quan trọng nếu như những người đã phơi nhiễm cần phải được bảo vệ bằng cách gây miễn dịch, ví dụ như trong khi ngăn chặn việc bùng phát vụ dịch sởi (Hộp 7.5)

Hộp 7.5: Tiêm chủng: chìa khóa để phòng và kiểm soát dịch 

Tiêm chủng là một công cụ mạnh để quản lý và kiểm soát các bệnh truyền nhiễm. Các chương trình tiêm chủng có hệ thống có thể rất hữu hiệu. ví dụ, cho đến cuối những năm 1980, hầu hết các nước ở Nam Mỹ và Mỹ La tinh đã đưa vắc xin sở vào các chương trình tiêm chủng quốc gia và rất nhiều nước đã tiến hành các chiến dịch tiêm chủng tiếp theo đó để tiếp cận với tất cả trẻ em và chặn đứng việc lây lan của bệnh sởi.

Khi các biện pháp kiểm soát dịch đã được thực hiện thì cần phải tiếp tục giám sát để đảm bảo sự chấp nhận và tính hiệu quả của các biện pháp này. Việc này có thể tương đối đơn giản trong các vụ dịch cấp tính ngắn ngày, nhưng lại khó đối với các vụ dịch dài ngày. Ví dụ dịch viêm màng não do não mô cầu đòi hỏi những chương trình tiêm chủng có quy mô lớn. Đặc biệt cần triển khai các nghiên cứu dịch tễ dọc và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để đánh giá được chi phí lợi ích lâu dài.

Các nỗ lực trong quản lý và kiểm soát dịch HIV đã cho thấy một số tác động. Từ khi phát hiện những trường hợp đầu tiên, thì cách tiếp cận then chốt của dự phòng cấp một là thúc đẩy/khuyến khích sử dụng bao cao su để phòng lây nhiễm HIV. Tương tự như vậy, các chương trình phát bơm kim tiêm cho những người tiêm chích ma túy đã được áp dụng hiệu quả để giảm thiểu việc lây lan của HIV và virút viêm gan B. Các chương trình giáo dục tăng cường nhận thức của người dân về cách lây truyền HIV, và cách người dân có thể làm để ngăn ngừa việc lây truyền HIV là một phần thiết yếu của dự phòng cấp một. 

Dịch HIV có thể đã lên tới đỉnh điểm ở một số nước ở Châu Phi và Ấn Độ. Những trường hợp mới mắc HIV rõ ràng cao nhất ở Kenya khoảng vào đầu cho đến giữa những năm 1990.18 Do thời kỳ tiềm tàng từ khi nhiễm HIV cho đến lúc chết, nên tỷ lệ hiện mắc vẫn tiếp tục gia tăng trong khi tỷ lệ mới mắc giảm, đỉnh điểm vào năm 1997 khi tỷ lệ tử vong tăng vọt bằng với tỷ lệ mới mắc. Tỷ lệ hiện mắc HIV (tỷ lệ của những trường hợp hiện đang nhiễm HIV) cũng đã bắt đầu giảm ở Nam Ấn Độ. Xu thế trái ngược nhau này có thể giải thích do những nỗ lực can thiệp nhằm vào việc giảm số lượng các đối tác tình dục đồng thời và tăng việc sử dụng hiệu quả bao cao su. 

Giám sát và thông báo 

Định nghĩa 

Giám sát sức khỏe là việc thu thập, phân tích và phiên giải các số liệu về sức khỏe cần thiết cho việc lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá các hoạt động y tế công cộng một cách hệ thống liên tục. Giám sát cần phải gắn với việc công bố kết quả một cách đúng lúc, nhằm thực hiện các biện pháp phòng bệnh một cách hiệu quả. Các cơ chế giám sát bao gồm thông báo bắt buộc về bệnh, các hệ thống ghi nhận bệnh (có thể là trên quy mô quần thể, hoặc quy mô bệnh viện), các điều tra liên tục hoặc lặp lại và tổng hợp số liệu cho thấy xu thế về phương thức tiêu thụ và hoạt động kinh tế.

Quy mô của giám sát 

Quy mô giám sát rộng, từ các hệ thống cảnh báo sớm để thông báo nhanh trong trường hợp các bệnh truyền nhiễm cho đến thống báo một cách có kế hoach trogn trường hợp các bệnh mãn tính mà nhìn chung có thời gian ủ bệnh (lag time) dài giữa phơi nhiễm và bệnh. Hầu hết các nước có những quy định bắt buộc báo cáo với một số bệnh. Danh sách những bệnh phải thông báo này thường gồm những bệnh có thể phòng được bằng tiêm vắc xin như bại liệt, sởi, uốn ván, bạch hầu cũng như một số bệnh truyền nhiễm khác lao, viêm gan, viêm não và phong. Việc báo cáo cũng là bắt buộc với một số bệnh không truyền nhiễm như tử vong mẹ, chấn thương các bệnh nghề nghiệp và môi trường như nhiễm độc thuốc trừ sâu. Báo cáo bắt buộc trong một số điều kiện cụ thể là một phần của giám sát. Giám sát còn một số ứng dụng khác (Hộp 7.6).

Hộp 7.6. Các ứng dụng của giám sát 

Giám sát là một phần thiết yếu trong thực hành dịch tễ và có thể được sử dụng để:

Cộng nhận những trường hợp bệnh biệt lập hoặc co cụm

Đánh giá tác động y tế công cộng của các sự kiện và đánh giá xu thế

Đo lường những yếu tố căn nguyên của bệnh

Theo dõi tính hiệu lực và đánh giá tác động của các biện phoáp phòng và kiểm soát, các chiến lược dự phòng và những thay đổi trong chính sách y tế Lập kế hoạch và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe 

Ngoài việc ước lượng lượng quy mô của một vụ dịch, theo dõi xu thế của nó, các số liệu có thể được sử dụng để:

củng cố cam kết

vận động cộng đồng

vận động các nguồn lực.19

Các nguyên lý giám sát 

Một nguyên lý then chốt của giám sát là chỉ bao gồm những điều kiện mà giám sát có thể dẫn đến phòng bệnh một cách hiệu quả. Một nguyên lý quan trọng nũa là hệ thống giám sát nên phản ánh gánh nặng bệnh tật nói chung của cộng đồng. Các tiêu chí khác để lựa chọn bệnh bao gồm:

tỷ lệ mới mắc và hiện mắc

các chỉ báo về mức độ trầm trọng (tỷ số chết – mắc)

tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tử vong sớm

một chỉ số về mất năng suất lao động (số ngày nằm viện)

các chi phí y tế

khả năng dự phòng

tiềm năng dịch

các khoảng trống thông tin về những bệnh mới

Các nguồn số liệu 

Các nguồn số liệu có thể cho chung các bệnh hoặc liên quan đến bệnh cụ thể và bao gồm những nguồn sau:

báo cáo về tử vong và bệnh tật

hồ sơ bệnh án

chẩn đoán tại phòng xét nghiệm

báo cáo về vụ dịch

sử dụng vắc xin

hồ sơ nghỉ ốm

những thay đổi về mặt sinh học của tác nhân, véc tơ hay ổ chứa

ngân hàng máu

Giám sát có thể thu thập số liệu về bất cứ thành phần nào trong chuỗi nguyên nhân bệnh – các yếu tố nguy cơ về hành vi, các biện pháp phòng bệnh, các trường hợp bệnh và chi phí chương trình hay điều trị. Phạm vi của hệ thống giám sát thường bị giới hạn bởi nguồn nhân lực và tài chính.

Giám sát trên thực tế 

Giám sát phải dựa vào hệ thống báo cáo thường quy các trường hợp nghi ngờ trong phạm vi hệ thống sức khỏe, sau đó là xác nhận và khẳng định. Việc thông báo chủ động và phù hợp gồm từ các biện pháp ngăn chặn địa phương đến điều tra và ngăn chặn được thực hiện bởi một đội ngũ chuyên gia cao cấp. 

Giám sát đòi hỏi theo dõi cẩn thận liên tục tất cả mọi khía cạnh của việc xuất hiện và lây truyền bệnh, các biện pháp thường sử dụng được phân biệt bởi tính khả thi, đồng đều và sự mau lẹ của chúng hơn là tính xác thực hòan toàn. Việc phân tích số liệu từ một hệ thống giám sát cho biết liệu có sự tăng lên đáng kể số trường hợp bệnh báo cáo không. Ở rất nhiều nước, không may là hệ thống giám sát không đầy đủ, đặc biết nếu các hệ thống này phụ thuộc vào việc thông báo tự nguyện.

Rất nhiều mạng lưới, gồm cả các tổ chức phi chính phủ, các nhóm thảo luận qua internet, các công cụ tìm kiếm trên mạng toàn cầu và các mạng lưới về phòng thí nghiệm và đào tạo cung cấp nhiều cách hữu hiệu để tìm kiếm thông tin cho phép thông báo quốc tế một cách có tổ chức.

Hệ thống thông tin y tế (sentinel) mà một số ít bác sĩ báo cáo theo một danh sách xác định các chủ đề đã được lựa chọn cẩn thận – các chủ đề này có thể thay đổi theo thời gian – ngày càng được sử dụng nhiều để cung cấp thêm thông tin cho việc giám sát các bệnh truyền nhiễm và mạn tính. Giám sát các yếu tố nguy cơ của bệnh mạn tính được trình bày trong Chương 2. Một mạng lưới (sentinel) theo dõi chặt chẽ một mẫu của quần thể nhằm cung cấp các báo cáo theo mẫu chuẩn và đều đặn về những bệnh cụ thể nào đó và các quy trình trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Các thông tin phản hồi được cung cấp đều đặn và những người tham gia có mối liên hệ lâu dài với các nghiên cứu viên.

Phân tích và phiên giải số liệu giám sát 

Giám sát không chỉ đơn thuần là thu thập số liệu, vì việc phân tích, công bố và sử dụng kết quả để dự phòng và kiểm soát cũng quan trọng không kém. Nhiều chương trình y tế công cộng có nhiều số liệu hơn rất nhiều so với khả năng phân tích của họ (Hộp 7.7)

Hộp 7.7. Lao và sử dụng số liệu giám sát 

Lao là một bệnh truyền nhiễm tái xuất hiện quan trọng, và các chương trình lao có số liệu rất phong phú. Hệ thống giám sát lao thông lệ tương đối tốt (so với các vấn đề sức khỏe khác) bởi vì lao là một bệnh đe dọa sự sống của hầu hết người trưởng thành, họ biết tìm đến các bác sĩ để thăm khám, các bác sĩ này có lưu giữ hồ sơ bệnh án. Hơn nữa việc điều trị lao thường có giám sát, vì vậy có rất nhiều thông tin về kết quả điều trị. Một số trong số những thôgn tin này vẫn ở dạng số liệu thô; một số số liệu quan trọng khác được tập hợp lên cấp trung ương. Ở rất nhiều nước, hệ thống giám sát còn có được thông tin từ các cuộc điều tra quy mô quần thể, và hai loại số liệu có thể được sử dụng để bổ sung cho nhau.

Việc phân tích sô liệu giám sát thường quy có thể quyết định những việc như sau:

gánh nặng về lao ở quy mô quốc gia

xu hướng về tỷ lệ mới mắc hiện hành

tính nhất quán trong tỷ lệ phát hiện các trường hợp bệnh

những biến thiên ở mức khu vực về tỷ lệ mới mắc lao

Những giám sát và phân tích này là cần thiết để đo lường tiến bộ của các chương trình mục tiêu bệnh thuộc Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (Hộp 7.8).

Bảng 7.3 liệt kê Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ số 6, nhằm vào HIV/AIDS, sốt rét và “các bệnh khác” thường được hiểu là các bệnh truyền nhiễm. Các bệnh không truyền nhiễm – chiếm phần lớn tử vong và tàn tật ở hầu hết các nước – đã và đang bị bỏ sót.

Các chỉ báo, các định nghĩa và các mục tiêu chung cần phải đạt được đối với bệnh lao (mục tiêu 8) được trình bày trong bảng 7.3; tất cả đều cần phải được giám sát kỹ lưỡng.

Bảng 7.3. Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ số 6: Chống lại HIV/AIDS, sốt rét và các bệnh khác

Mục tiêu 8 Các chỉ báo của Lao (23 và 24 của 48) Các định nghĩa Các mục tiêu có thể đo lường được 

Sẽ       dừng tăng    vào năm 2015 và bắt đầu giảm tỷ lệ mới mắc sốt rét và một số bệnh quan trọng khác. Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ tử vong của bệnh lao, tỷ lệ các trường hợp lao được phát hiện và điều trị khỏi theo chương trình DOTS. Số lượng các trường hợp xét nghiệm dương tính (trên 100.000 dân); số tử vong do lao (tất cả các dạng) trên 100.000 dân/năm; tỷ lệ tất cả các trường hợp lao có xét nghiệm dương tính mới được ước theo chương trình DOTS trong một năm nào đó; tỷ lệ các trường hợp lao xét nghiệm dương tính có đăng ký được điều trị thành công theo chương trình DOTS. Tới năm 2015, giảm tỷ lệ hiện mắc xuống 50% con số ước tính của năm 2000; tới năm 2015, giảm tỷ lệ tử vong xuống 50% con số ước tính của năm 2000; Tới năm 2005, đạt tới con số 70% phát hiện bệnh; tới năm 2005 đạt tới con số 85% điều trị thành công. 

 Hộp 7.8. Các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) 

Các nước thành viên của Liên Hợp quốc nhất trí thông qua Tuyên bố Thiên niên kỷ vào tháng 9 năm 2000, đặt mục tiêu vào năm 2015 đạt được các mục tiêu phát triển chung này. Tám mục tiêu phát triển thiên niên kỷ được phát triển như là một phần của của bản đồ đường xá đi lại giúp cho việc thực hiện Tuyên bố Thiên niên kỷ. Các mục tiêu này đề cập đến các vấn đề nghèo đói, giáo dục, bất bình đẳng giới, tử vong trẻ em, tử vong mẹ, HIV/AIDS và các bệnh truyền nhiễm quan trong khác, bền vững môi trường, và nhu cầu hợp tác toàn cầu trogn phát triển (xem http://millenniumindicators.un.org/unsd/mi/mi_goals.asp để biết thêm thông tin chi tiết về các mục tiêu cụ thể, mục đích và các chỉ báo).

Dù chỉ có ba mục tiêu chú trọng vào vấn đề sức khỏe nhưng tât cả các mục tiêu đều có liên quan chặt chẽ tới sức khỏe. Các mục tiêu thiên niên kỷ nhấn mạnh đến nghĩa vụ qua lại giữa các nước có thu nhập cao và thu nhập thấp và trung bình.20 Các mục tiêu này cho rằng các quan chức có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ sức khỏe, và giúp định nghĩa vai trò của y tế trong phát triển. Bằng cách đặt ra các mục đích định lượng và khuyến khích giám sát tiến bộ đều đặn, các mục tiêu thiên niên kỷ duy trì nhận thức về nhu cầu khẩn cấp phải hành động. Một trong những thách thức nảy sinh của các Mục tiêu thiên niên kỷ này là đo lường tiến bộ. Những thông tin dịch tễ học xác thực thiết yếu để theo dõi những tiến bộ, đánh giá tác động và gắn những thay đổi với các chương trình can thiệp khác nhau, cũng như hướng dẫn hành động theo quy mô và trọng tâm của chương trình. 

Các yếu tố ảnh hưởng đến tính hiệu quả của các hệ thống giám sát được liệt kê trong bảng 7.4

Bảng 7.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu của của các hệ thống giám sát

Yếu tố hay thành phần Hiệu quả Không hiệu quả 

Số lượng điều kiện Ít hơn Quá nhiều

Khối lượng thông tin/ mỗi trường hợp bệnh Ít Quá nhiều

Gánh nặng cho người báo cáo Nhỏ Quá phức tạp và cồng kềnh

Mối quan tâm của các nhà hoạch định chính sách với số liệu giám sát Cao Thấp

Các mục tiêu giám sát Rõ ràng và có thể hỗ trợ được Có thể không rõ ràng

Chiến lược báo cáo các vấn đề nghiêm trọng nhưng phổ biến Đủ thông tin để đáp ứng các mục tiêu và đi đến quyết định Báo cáo phức tạp

Tính hữu ích của số liệu với địa phương Cao Thấp

Ứng dụng bị giới hạn bởi phân tích số liệu và lưu trữ Số liệu được sử dụng totó Sử dụng số liệu hạn chế

Tính hữu ích đối với những nhà hoạch định chính sách cho các hành động dự phòng Cao Thấp

Tài liệu tham khảo

World Health Statistics 2006. Geneva, World Health Organization, 2006.

Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al. (eds).Disease control priorities in developing countries. New York, Oxford University Press, 2006.

Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman JD, Fan PT, Wolf RA, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981;305:1425-31.

Biggar RJ, Nasca PC, Burnett WS. AIDS-related Kaposi’s sarcoma in New York City in 1977. N Engl J Med 1988;318:252.

Olsen J, Saracci R, Trichopoulos D, eds. Teaching epidemiology. Oxford, Oxford University Press, 2001.

Snow J. On the mode of communication of cholera. London, Churchill, 1855 (Reprinted in Snow on cholera: a reprint of two papers. New York, Hafner Publishing Company, 1965).

SARS. How a global epidemic was stopped. Manila, World Health Organization. Regional Office for the Western Pacific, 2006.

Heymann D. Infectious Diseases. In: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka K. Oxford Textbook of Public Health. Oxford, Oxford University Press, 2005.

McMichael  AJ, Campbell-Lendrum  DH, Corvalan  CF,  Ebi  KL,  Githeko  AK, Scheraga JD, et al. Climate change and human health, risks and responses. Geneva, World Health Organization, 2003.

Report on infectious diseases: removing obstacles to health development.Geneva, World Health Organization, 1999.

International Health Regulations 2005. Geneva, World Health Organization, 2006.

Baker MG, Fidler D. Global public health surveillance under new international health regulations. Emerg Inf Dis 2006;12:1058-65.

Avian influenza: assessing the pandemic threat. WHO/CDS/2005.29. Geneva, World Health Organization, 2005.

Epidemiology of WHO-confirmed cases of avian influenza A (H5N1) infection. Wkly Epidemiol Rec 2006;81:249-60.

Ungchusak K, Auewarakul P, Dowell SF, Kitphati R, Auwanit W, Puthavathana P, et al. Probable person-to-person transmission of avian influenza A (H5N1). N Engl J Med 2005;352:333-40.

Bres P. Public health action in emergencies caused by epidemics: a practical guide. Geneva, World Health Organization, 1986.

de  Quadros  CA.  Can  measles  be  eradicated  globally?  Bull  World  Health Organ 2004;82:134-8.

Shelton JD, Halperin DT, Wilson D. Has global HIV incidence peaked? Lancet 2006;367:1120-2.

Rehle T, Lazzari S, Dallabetta G, Asamoah-Odei E. Second-generation HIV surveillance:  better  data  for  decision-making.  Bull World Health Organ  2004;82:121-7.

Haines A, Cassels A. Can the Millennium Development Goals be attained? BMJ 2004;329:394-7