Chương 2. Đo lường sức khỏe và bệnh tật
Thông điệp chính
• Việc đo lường sức khoẻ và bệnh tật là thực hành cơ bản trong dịch tễ học.
• Có nhiều loại đo lường để mô tả tình hình sức khoẻ của quần thể.
• Tình trạng sức khoẻ của quần thể không được đo lường đầy đủ ở nhiều nơi trên thế giới, và sự thiếu thông tin này là một thách thức lớn đối với các nhà dịch tễ học.
1. Định nghĩa sức khoẻ và bệnh tật
1.1. Định nghĩa
Định nghĩa hoàn chỉnh nhất về sức khoẻ là định nghĩa do Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đề xuất năm 1948 nguyên văn là: “Sức khoẻ là một tình trạng hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần, xã hội chứ không chỉ đơn thuần là không có bệnh hay tàn tật”.1 Định nghĩa này vẫn là hợp lý nhất, dù bị phê bình do việc khó xác định và đo lường sự thoải mái. Năm 1977, Hội đồng Y tế Thế giới đề ra quyết tâm đến năm 2000 tất cả mọi người đều có thể duy trì sức khoẻ cho phép họ sống một cuộc sống có hiệu quả về kinh tế cũng như xã hội. Cam kết về chiến lược “Sức khoẻ cho mọi người” này đã được đổi mới vào năm 1998 và tiếp tục sau đó vào năm 2003.2
Dịch tễ học cần đến những định nghĩa thực tế về sức khoẻ và bệnh tật, tập trung vào những khía cạnh sức khỏe dễ dàng đo lường được và có thể cải thiện.
Những định nghĩa về tình trạng sức khoẻ của các nhà dịch tễ học thường đơn giản, như “có bệnh” hay “không có bệnh” (xem Hộp 2.1). Việc xây dựng các tiêu chuẩn để xác lập sự hiện diện của một bệnh đòi hỏi phải có định nghĩa về tình trạng bình thường và bất bình thường. Tuy nhiên thường khó xác định thế nào là bình thường và hiếm khi có sự phân biệt rõ ràng giữa bình thường và bất bình thường, đặc biệt đối với những biến liên tục có dạng phân bố chuẩn liên quan đến một số loại bệnh. (Xem Chương 8).
Ví dụ, qui định về điểm giới hạn cho điều trị cao huyết áp thay đổi tuỳ theo trường hợp, do đều có sự gia tăng liên tục về nguy cơ bệnh tim mạch ở các mức (xem Chương 6). Một điểm giới hạn xác định cho một trường hợp bất thường được dựa vào định nghĩa áp dụng được chứ không phải một ngưỡng xác định nào. Cũng tương tự như vậy đối với các tiêu chí xác định phơi nhiễm có nguy cơ cho sức khoẻ: ví dụ, qui định mức chì trong máu an toàn phải dựa vào những bằng chứng sẵn có, và có thể thay đổi theo thời gian (Xem Chương 9).
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán thường dựa trên các triệu chứng, biểu hiện, tiền sử và kết quả xét nghiệm. Ví dụ: viêm gan có thể được xác định khi có sự hiện diện kháng thể trong máu; bệnh bụi phổi amiăng được nhận biết khi có các triệu chứng và biểu hiện về những biến đổi chức năng phổi cụ thể, các dấu hiệu X quang về xơ hóa hoặc dày hóa màng phổi và tiền sử phơi nhiễm với sợi amiăng. Bảng 2.1 cho thấy chẩn đoán sốt thấp khớp có thể dựa trên một số biểu hiện của bệnh, trong đó một số biểu hiện được đánh giá quan trọng hơn những biểu hiện khác.
Trong một số trường hợp, những tiêu chí rất đơn giản cũng có thể được sử dụng. Ví dụ, tỷ suất tử vong do viêm phổi ở trẻ em các nước đang phát triển giảm xuống phụ thuộc vào việc phát hiện và chữa trị nhanh chóng. Hướng dẫn quản lý bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo rằng các trường hợp viêm phổi có thể phát hiện dựa vào triệu chứng lâm sàng, mà không cần đến việc khám bằng ống nghe, X quang ngực hay các xét nghiệm. Dụng cụ cần đến duy nhất là đồng hồ để theo dõi nhịp hô hấp. Việc sử dụng kháng sinh đối với những trẻ nghi ngờ viêm phổi, chỉ dựa vào việc khám cơ thể, được khuyến cáo ở những nơi có tỷ lệ viêm phổi cao, và những nơi không có đủ nguồn lực để chẩn đoán những nguyên nhân khác.5
Tương tự như vậy, định nghĩa lâm sàng của AIDS ở người trưởng thành được xây dựng từ năm 1985, để sử dụng ở những nơi thiếu nguồn lực chẩn đoán.6 Định nghĩa trường hợp bệnh của TCYTTG cho hệ thống giám sát AIDS chỉ cần hai biểu hiện chính (sụt cân ≥ 10% tổng cân nặng, tiêu chảy mạn tính, hoặc sốt kéo dài) và một biểu hiện nhẹ (ho liên tục, mụn giộp, viêm hạch bạch huyết lan rộng, v.v…). Năm 1993, Trung tâm Kiểm soát bệnh định nghĩa AIDS là bao gồm tất cả những người có hàm lượng tế bào bạch huyết T CD4+ nhỏ hơn 200 trên 1 micro lít.7
Hộp 2.1. Định nghĩa trường hợp bệnh
Bất cứ định nghĩa nào được sử dụng trong dịch tễ học, định nghĩa đó phải rõ ràng, để trong nhiều hoàn cảnh khác nhau và nhiều người khác nhau dễ sử dụng và đo lường được bằng phương pháp chuẩn. Một định nghĩa rõ ràng và ngắn gọn đối với một bệnh sẽ đảm bảo cùng một thực thể ở nhóm hay cá nhân khác nhau đang được đo lường. Định nghĩa được thực hành trong lâm sàng thường ít cứng nhắc hơn và thường bị ảnh hưởng bởi phán đoán lâm sàng, một phần là do ta có thể tiến hành nhiều xét nghịêm nhiều bước cho đến khi chẩn đoán được khẳng định.
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Jones hướng dẫn chẩn đoán sốt thấp khớp
(tiêu chí Jones, 1992)4
Xác suất sốt thấp khớp có thể được xác định bởi sự hiện diện của 2 tiêu chuẩn chính hay 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ, nếu có thêm bằng chứng của sự nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó a
Các tiêu chuẩn chính Các tiêu chuẩn phụ
Viêm tim
Viêm đa khớp
Múa vờn
Ban đỏ có bờ
Các hạt dưới da Lâm sàng
Đau khớp
Sốt
Xét nghiệm
Phản ứng giai đoạn cấp tính tăng cao:
Tốc độ huyết trầm
Protein C phản ứng
Khoảng P – R kéo dài
aBằng chứng về nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó:
- Số lượng vi khuẩn ở họng hoặc xét nghiệm nhanh kháng nguyên liên cầu khuẩn
- Độ chuẩn kháng thể liên cầu khuẩn tăng cao
Tiêu chuẩn chẩn đoán có thể thay đổi rất nhanh do kiến thức ngày càng nhiều hoặc các kỹ thuật chẩn đoán được cải tiến; tiêu chuẩn cũng thường thay đổi tùy theo hoàn cảnh thực tế. Chẳng hạn tiêu chuẩn ban đầu của TCYTTG về nhồi máu cơ tim sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học đã được thay đổi từ khi có phương pháp khách quan để đánh giá điện tâm đồ (mã Minnesota) vào những năm 1980.8, 9 Các tiêu chuẩn sau đó được chỉnh sửa vào những năm 1990, khi có thể đo lường các enzyme tim.10
2. Đo lường tần số bệnh trạng
Một số đo lường tần số bệnh trạng dựa vào khái niệm về hiện mắc và mới mắc. Tuy nhiên, các nhà dịch tễ học vẫn chưa thống nhất được khái niệm của các thuật ngữ trong lĩnh vực này. Trong tài liệu này, chúng tôi chủ yếu sử dụng những định nghĩa trong cuốn Từ điển dịch tễ học của Last.11
2.1. Quần thể nguy cơ
Yếu tố quan trọng để tính toán các đo lường tần số bệnh trạng là ước lượng chính xác số người đang tiến hành nghiên cứu. Lý tưởng là các con số này chỉ bao gồm những người có nguy cơ mắc bệnh đang được nghiên cứu. Chẳng hạn, nam giới không thể được tính đến khi ước lượng tần số ung thư cổ tử cung (Hình 2.1).
Hình 2.1. Quần thể nguy cơ trong nghiên cứu ung thư cổ tử cung
Tất cả những người có khả năng bị mắc một bệnh được gọi là quần thể nguy cơ, và có thể được định nghĩa trên cơ sở các yếu tố nhân khẩu, địa lý hay môi trường. Ví dụ, các chấn thương nghề nghiệp chỉ xảy ra ở những người đang làm việc, vì vậy quần thể nguy cơ là lực lượng lao động; ở một số nước, bệnh brucellosis (bệnh do vi khuẩn, đặc biệt gây ra cho trâu bò) chỉ xảy ra ở những người tiếp xúc với súc vật bị nhiễm khuẩn, do đó quần thể nguy cơ bao gồm những người làm việc trong các trang trại và các lò mổ.
2.2. Hiện mắc và mới mắc
Tỷ suất mới mắc của một bệnh là tốc độ xuất hiện các trường hợp bệnh mới trong một khoảng thời gian ở một quần thể xác định, trong khi tỷ lệ hiện mắc là số trường hợp đang có bệnh ở một quần thể xác định trong một khoảng thời gian hay một thời điểm. Có những điểm khác nhau cơ bản để xác định sự xuất hiện (xem Bảng 2.2) và mối liên hệ giữa hiện mắc và mới mắc thay đổi tùy theo từng bệnh. Có những bệnh có tỷ lệ mới mắc thấp nhưng tỷ lệ hiện mắc cao – như bệnh tiểu đường – hay có những bệnh có tỷ lệ mới mắc cao nhưng tỷ lệ hiện mắc thấp – như bệnh ho thông thường. Ho thông thường xảy ra nhiều hơn so với bệnh tiểu đường nhưng chỉ kéo dài trong một khoảng thời gian ngắn, trong khi tiểu đường là kéo dài cả cuộc đời.
Bảng 2.2. Sự khác biệt giữa hiện mắc và mới mắc
Mới mắc Hiện mắc
Tử số Số trường hợp bệnh mới trong một khoảng thời gian xác định Số trường hợp đang mắc bệnh vào một thời điểm
Mẫu số Quần thể nguy cơ Quần thể nguy cơ
Trọng tâm Trường hợp bệnh là mới hay cũ
Thời điểm bệnh xuất hiện Sự có tồn tại hay không tồn tại của bệnh
Khoảng thời gian là tuỳ ý, thay vì một “khoảnh khắc” thời gian
Sử dụng Thể hiện nguy cơ nhiễm bệnh
Là đo lường chính của những bệnh hoặc tình trạng cấp tính, nhưng cũng được sử dụng cho cả những bệnh mạn tính
Hữu ích hơn cho những nghiên cứu xác định nguyên nhân Ước lượng xác suất của quần thể đang mắc bệnh trong khoảng thời gian nghiên cứu
Hữu ích trong nghiên cứu gánh nặng của các bệnh mạn tính và là cơ sở cho dịch vụ y tế
Lưu ý: Nếu trường hợp mới mắc không được chữa khỏi, và tiếp tục theo thời gian, trường hợp đó sẽ trở thành trường hợp đang mắc (hiện mắc). Khi đó, hiện mắc = mới mắc x thời gian kéo dài của bệnh
Việc đo lường mới mắc và hiện mắc liên quan đến việc đếm số trường hợp bệnh trong một quần thể nguy cơ xác định. Ghi nhận số trường hợp bệnh mà không đề cập đến quần thể nguy cơ cho thấy qui mô tổng thể của vấn đề sức khỏe hay xu hướng ngắn hạn trong một quần thể, như trong một vụ dịch. Báo cáo Dịch tễ hàng tuần (Weekly Epidemiological Record) của TCYTTG bao gồm các số liệu mới mắc của bệnh dưới dạng số trường hợp bệnh, mặc dù bản chất là số liệu thô, nhưng vẫn có thể cung cấp thông tin hữu ích về sự phát triển của các dịch bệnh truyền nhiễm.
Thuật ngữ “Tỷ lệ tấn công” thường được dùng thay cho tỷ lệ mới mắc trong một vụ bùng phát dịch bệnh ở một quần thể hẹp trong một khoảng thời gian ngắn. Tỷ lệ tấn công có thể được tính bằng số người nhiễm bệnh chia cho số người có phơi nhiễm. Ví dụ, trong trường hợp vụ dịch ngộ độc thực phẩm, tỷ lệ tấn công có thể được tính cho từng loại thức ăn đã ăn, và sau đó so sánh các tỷ lệ này với nhau để xác định nguồn lây nhiễm.
Số liệu mới mắc và hiện mắc sẽ trở nên hữu ích hơn nếu được chuyển thành tỷ suất (xem Bảng 1.1). Một tỷ suất được tính bằng cách chia số trường hợp bệnh cho tổng số người tương ứng trong quần thể nguy cơ; và được biểu hiện bằng số trường hợp trên 10n người. Một số nhà dịch tễ học chỉ sử dụng thuật ngữ “tỷ suất” cho những đo lường tần số bệnh trạng theo đơn vị thời gian (tuần, năm, v.v…). Ngoài ra trong cuốn sách này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ “bệnh” theo ý nghĩa rộng hơn, bao gồm những bệnh lâm sàng, những biến đổi sinh hóa và sinh lý, chấn thương và bệnh tâm thần.
Hiện mắc (prevalence)
Tỷ lệ hiện mắc (P) một bệnh được tính theo công thức sau:
Số trường hợp có bệnh hay một tình trạng trong một thời điểm hay một khoảng thời gian
P= --------------------------------------------------------------------------------(x 10n)
Số người trong quần thể nguy cơ tại thời điểm đó
Số liệu về “quần thể nguy cơ” không phải bao giờ cũng có sẵn và trong nhiều nghiên cứu, thì tổng dân số ở trong địa bàn nghiên cứu được sử dụng như một số gần đúng của quần thể nguy cơ.
Tỷ lệ hiện mắc thường được biểu diễn dưới dạng số trường hợp bệnh trên 100 (phần trăm) hay trên 1000 người. P sẽ nhân với một lũy thừa thích hợp: 10n. Nếu số liệu được thu thập vào một thời điểm, thì P được gọi là “tỷ lệ hiện mắc điểm”. Trong một số trường hợp sẽ phù hợp hơn nếu sử dụng “tỷ lệ hiện mắc kỳ”, được tính bằng cách lấy tổng số trường hợp có bệnh trong một khoảng thời gian xác định, chia cho tổng quần thể nguy cơ tại điểm giữa của khoảng thời gian. Tương tự như vậy, “tỷ lệ hiện mắc cả đời” là tổng số người được biết là đã từng mắc bệnh trong ít nhất một số khoảng thời gian của cuộc đời.
Ngoài tuổi tác, một số yếu tố quyết định tỷ lệ hiện mắc (Hình 2.2). Cụ thể là:
Mức độ trầm trọng của bệnh (nếu nhiều người mắc bệnh mà tử vong thì tỷ lệ hiện mắc của bệnh sẽ giảm);
Khoảng thời gian bị bệnh (nếu bệnh kéo dài trong khoảng thời gian ngắn hơn thì tỷ lệ hiện mắc bệnh sẽ thấp hơn nếu bệnh kéo dài trong khoảng thời gian dài hơn);
Số trường hợp mới mắc bệnh (nếu nhiều người mới mắc bệnh thì tỷ lệ hiện mắc bệnh sẽ cao hơn nếu có ít người mới mắc bệnh hơn).
Bảng tóm tắt các yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ hiện mắc bệnh được trình bày trong Hình 2.2
Hình 2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ hiện mắc
Vì tỷ lệ hiện mắc chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố không liên quan tới nguyên nhân của bệnh, nên các nghiên cứu về tình trạng hiện mắc thường không cho thấy những bằng chứng rõ rệt về nguyên nhân. Tuy nhiên, các đo lường hiện mắc rất hữu ích trong việc đánh giá nhu cầu về các biện pháp dự phòng và lập kế hoạch cho các dịch vụ y tế. Tỷ lệ hiện mắc thường hữu ích trong việc đo lường sự xuất hiện các tình trạng có sự tiến triển từ từ, như quá trình tiến triển của bệnh tiểu đường hay thấp tim.
Tỷ lệ hiện mắc bệnh tiểu đường týp 2 đã được đo lường ở nhiều quần thể khác nhau theo những tiêu chí của TCYTTG (xem Bảng 2.3); khoảng dao động lớn cho thấy tầm quan trọng của những yếu tố xã hội và môi trường trong việc gây bệnh, và cho thấy những nhu cầu khác nhau về dịch vụ y tế cho bệnh tiểu đường tại những quần thể khác nhau.
Bảng 2.3. Tỷ lệ hiện mắc bệnh tiểu đường týp 2 hiệu chỉnh theo tuổi ở một số quần thể (30–64 tuổi)12
Nhóm dân tộc/nhóm nhỏ Tỷ lệ hiện mắc hiệu chỉnh theo tuổi (%)
Nam Nữ
Người gốc Trung quốc
Trung quốc
Mauritius
Singapore 1.6
16.0
6.9 0.8
10.3
7.8
Ấn Độ
Fiji
Nông thôn
Thành thị 23.0
16.0 16.0
20.0
Nam Ấn Độ
Nông thôn
Thành thị 3.7
11.8 1.7
11.2
Singapore 22.7 10.4
Sri Lanka 5.1 2.4
Mới mắc
Tỷ suất mới mắc cho biết tốc độ xuất hiện những trường hợp mới mắc bệnh xảy ra trong một quần thể. Đo lường mới mắc tính đến những khoảng thời gian mà trong đó những cá nhân không có bệnh, và vì thế, có “nguy cơ” phát triển bệnh.
Khi tính tỷ suất mới mắc, tử số là số trường hợp mới mắc trong một khoảng thời gian xác định và mẫu số là quần thể có nguy cơ mắc bệnh trong cùng thời gian. Cách tính tỷ suất mới mắc chính xác nhất là tính “đo lường mới mắc theo người – thời gian”.11 Mỗi một người trong quần thể nghiên cứu đóng góp một người – năm vào mẫu số cho mỗi năm (hoặc ngày, tuần, tháng) theo dõi trước khi bệnh phát triển hay đối tượng không được theo dõi nữa.
Tỷ suất mới mắc (I) được tính như sau:
Số người mới mắc bệnh trong một khoảng thời gian xác định
I =---------------------------------------------------------------------------------(x 10n)
Số người có phơi nhiễm với nguy cơ trong cùng khoảng thời gian nghiên cứu
Tử số chỉ là những trường hợp lần đầu tiên mắc bệnh. Đơn vị của tỷ suất mới mắc phải luôn có đơn vị thời gian (số trường hợp trên 10n và trên ngày, tháng, hay năm …)
Đối với mỗi cá thể trong quần thể, thời gian quan sát là thời gian mà đối tượng chưa bị mắc bệnh. Mẫu số để tính tỷ suất mới mắc vì thế là tổng số người – thời gian trong khoảng thời gian quan sát của quần thể nguy cơ.
Vì không thể đo lường một cách chính xác khoảng thời gian không mắc bệnh, mẫu số của tỷ suất mới mắc thường được ước lượng bằng cách nhân kích thước trung bình của quần thể với khoảng thời gian nghiên cứu. Cách tính này có độ chính xác chấp nhận được khi kích thước quần thể là lớn và ổn định và tỷ suất mới mắc thấp, như với tình trạng đột quỵ.
Trong một nghiên cứu ở Mỹ, tỷ suất mới mắc đột quỵ được tính trên 118.539 phụ nữ tuổi từ30 – 55 và chưa bị bệnh mạch vành, đột quỵ và ung thư trong năm 1976 (xem Bảng 2.4).
Người ta đã ghi nhận được 274 trường hợp đột quỵ trong 8 năm theo dõi (tổng số 908.447 người – năm). Tỷ suất mới mắc đột quỵ chung là 30,2 trên 100.000 người – năm quan sát, tỷ suất này cao hơn ở những người hút thuốc so với những người không hút thuốc; người đã từng hút thuốc thì có tỷ suất nằm giữa 2 nhóm hút thuốc và không hút thuốc.
Bảng 2.4. Mối liên quan giữa tỷ suất mới mắc đột quỵ ở một nhóm thuần tập gồm 118 539 phụ nữ 13
Tình trạng hút thuốc Số trường hợp đột quỵ Số người–năm quan sát (trong 8 năm) Tỷ suất mới mắc (trên 100 000 người – năm)
Chưa bao giờ hút
Đã từng hút
Hiện đang hút
Tổng số 70
65
139
274 395 594
232 712
280 141
908 447 17,7
27,9
49,6
30,2
Tỷ lệ mới mắc tính lũy (CI)
Tỷ lệ mới mắc tích lũy là đo lường đơn giản hơn về sự xuất hiện bệnh hay một tình trạng sức khoẻ. Không giống như tỷ suất mới mắc, tỷ lệ này lấy mẫu số tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
Tỷ lệ mới mắc tính lũy (CI) được tính như sau:
Số người mới mắc bệnh trong một khoảng thời gian xác định
CI = -------------------------------------------------------------------------------(x 10 n)
Số người không bị bệnh trong quần thể nguy cơ khi bắt đầu nghiên cứu
Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (CI) thường được biểu diễn dưới dạng số trường hợp mới mắc trên 1.000 người. Bảng 2.4 cho thấy tỷ lệ mới mắc tích luỹ đột quỵ trong 8 năm theo dõi là 2,3/1.000 (274 trường hợp đột quỵ chia cho 118.539 phụ nữ tham gia nghiên cứu). Về mặt thống kê thì CI là xác suất hay nguy cơ mà các cá thể trong quần thể phát triển bệnh trong một khoảng thời gian xác định.
Khoảng thời gian có thể dài bất kỳ nhưng thường là một vài năm, hoặc thậm chí có thể là cả cuộc đời. Tỷ lệ mới mắc tích luỹ vì vậy cũng tương tự như khái niệm “nguy cơ tử vong” được dùng trong các tính toán sinh tử và bảng sống. Sự đơn giản của tỷ lệ mới mắc tích lũy giúp tỷ lệ này dễ dàng truyền tải được thông tin về sức khỏe đến quần chúng nói chung.
Tỷ lệ chết-mắc
Tỷ lệ chết mắc là một đo lường về mức độ trầm trọng của một bệnh và được định nghĩa là tỷ lệ của những trường hợp mắc một bệnh hay một tình trạng sức khoẻ nào đó bị tử vong trong một khoảng thời gian xác định. Tỷ lệ này thường được biểu diễn dưới dạng phần trăm.
Số trường hợp tử vong vì một bệnh trong một khoảng thời gian xác định
Tỷ lệ chết mắc (%) =-------------------------------------------------------------- x 100
Số trường hợp được chẩn đoán là mắc bệnh đó trong cùng thời gian
Mối liên quan giữa các đo lường tần số bệnh trạng
Đo lường hiện mắc phụ thuộc vào cả đo lường mới mắc và khoảng thời gian mắc bệnh. Với điều kiện tỷ lệ hiện mắc (P) thấp và không thay đổi nhiều theo thời gian thì P có thể được ước lượng như sau:
P = Tỷ suất mới mắc x Khoảng thời gian mắc bệnh trung bình
Tỷ lệ mới mắc tích luỹ của một bệnh phụ thuộc cả vào tỷ suất mới mắc và khoảng thời gian nghiên cứu. Vì tỷ suất mới mắc thường thay đổi theo tuổi, cho nên tỷ suất mới mắc theo tuổi cần được cân nhắc để tính. Tỷ lệ mới mắc lũy tích là một ước lượng gần đúng hữu ích của tỷ suất mới mắc khi tỷ suất mới mắc thấp và khoảng thời gian nghiên cứu ngắn.
Hình 2.3 minh họa nhiều đo lường tần số bệnh trạng khác nhau. Ví dụ này mô tả nghiên cứu theo dõi bảy người trong vòng 7 năm.
Hình 2.3. Ví dụ về tính toán sự xuất hiện của bệnh
Hình 2.3 cho thấy:
Tỷ suất mới mắc bệnh trong thời gian 7 năm được tính bằng số trường hợp mới mắc (3) chia cho tổng số thời gian có nguy cơ mắc bệnh của quần thể (33 người – năm), nghĩa là 9,1 trường hợp trên 100 người – năm;
Tỷ lệ mới mắc tích lũy được tính bằng số trường hợp mới mắc trong quần thể nghiên cứu (3) chia cho số người không có bệnh vào lúc bắt đầu nghiên cứu (7), tương đương với 43 trường hợp/100 người trong 7 năm;
Thời gian mắc bệnh trung bình bằng tổng số năm mắc bệnh chia cho tổng số trường hợp mới mắc bệnh, hay 10/3 = 3,3 năm;
Tỷ lệ hiện mắc phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu; ví dụ, vào đầu năm thứ 4, tỷ lệ hiện mắc tính bằng tỷ số của số người có bệnh (2) trên số người trong quần thể quan sát được tại thời điểm đó (6), tương đương với 33 trường hợp/100 người. Công thức tính tỷ lệ hiện mắc ở trên có thể ước lượng tỷ lệ hiện mắc trung bình là 30 trường hợp/100 (9,1 x 3,3);
Tỷ lệ chết–mắc là 33%, nghĩa là 1 trường hợp tử vong trong số 3 trường hợp mắc bệnh.
3. Sử dụng các thông tin sẵn có để đo lường sức khỏe và bệnh trạng
3.1. Tử vong
Hộp 2.2. Phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD)
ICD-10 bắt đầu được sử dụng năm 1992 và là phân loại mới nhất trong tập hợp các phân loại có từ những năm 1850. ICD đã trở thành phân loại chẩn đoán tiêu chuẩn cho tất cả các mục đích dịch tễ cũng như quản lý y tế.
ICD-10 được sử dụng để phân loại bệnh tật và những vấn đề sức khoẻ khác được ghi nhận trong nhiều loại hồ sơ, bao gồm cả giấy chứng tử và biểu đồ của bệnh viện. Cách phân loại này giúp cho các quốc gia có thể lưu trữ và khôi phục thông tin chẩn đoán cho mục đích lâm sàng và dịch tễ, và để biên soạn các thống kê tử vong và bệnh tật quốc gia.
Các nhà dịch tễ học thường bắt đầu điều tra về tình trạng sức khoẻ của một quần thể bằng những thông tin định kỳ thu thập được. Ở nhiều nước thu nhập cao, các số liệu và nguyên nhân tử vong được ghi nhận trong giấy chứng tử, trong đó bao gồm các thông tin về tuổi, giới, ngày sinh và nơi ở. Tài liệu Phân loại thống kê quốc tế về bệnh và các vấn đề sức khoẻ liên quan (ICD) đưa ra hướng dẫn để phân loại tử vong.14 Các quy trình phân loại được bổ sung định kỳ để tính đến sự xuất hiện của những bệnh mới và thay đổi trong định nghĩa trường hợp bệnh, và được dùng để mã hoá các nguyên nhân tử vong (xem Hộp 2.2). Phân loại bệnh tật quốc tế đã được chỉnh sửa đến lần thứ 10, vì vậy được gọi là ICD–10.
3.2. Hạn chế của giấy chứng tử
Số liệu có được từ thống kê tử vong có khả năng bị nhiều sai sót khác nhau, nhưng nhìn từ khía cạnh dịch tễ học, thì những số liệu này cung cấp những thông tin vô giá về các xu hướng tình trạng sức khoẻ của quần thể. Tính hữu dụng của số liệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ đầy đủ của hồ sơ và độ chính xác trong việc xác định nguyên nhân tử vong, đặc biệt ở những người cao tuổi, nhóm có tỷ lệ được khám nghiệm tử thi thấp.
Các nhà dịch tễ học phụ thuộc rất nhiều vào số liệu thống kê tử vong để đánh giá gánh nặng bệnh tật, cũng như theo dõi các thay đổi về bệnh tật qua thời gian. Tuy nhiên, một số nước, không có sẵn các thống kê cơ bản về tình trạng tử vong, thường là do thiếu nguồn lực để thiết lập hệ thống báo cáo sinh tử thường xuyên. Đối với các dịch vụ y tế, việc cung cấp các thông tin chính xác về nguyên nhân tử vong được coi là ưu tiên hàng đầu.15
3.3. Hạn chế của những hệ thống ghi nhận
Cơ sở số liệu tử vong của TCYTTG chỉ bao gồm một phần ba trong tổng số trường hợp tử vong ở người trưởng thành trên thế giới, và phần lớn trong số này là số liệu của các nước thu nhập bình quân cao và trung bình.16, 17 Không phải quốc gia nào cũng có khả năng cung cấp số liệu tử vong cho TCYTTG, và có cả những lo ngại về độ chính xác của số liệu. Ở một số nước khác, mặc dù hệ thống báo cáo sinh tử bao phủ trên toàn quốc, nhưng không phải tất cả các trường hợp tử vong đều được ghi nhận. Một số quốc gia lại chỉ dựa vào số liệu tử vong chuẩn hóa trên mẫu đại diện của quần thể (như ở Trung Quốc và Ấn Độ); ở một số nước khác, các hệ thống giám sát dân số cung cấp số liệu tử vong ở một số quần thể dân cư xác định.18
Xác định nguyên nhân tử vong bằng phỏng vấn (verbal autopsy)
Xác định nguyên nhân tử vong bằng phỏng vấn là một cách gián tiếp để xác định nguyên nhân tử vong từ những thông tin về những biểu hiện, triệu chứng và hoàn cảnh trước khi tử vong từ người nhà của đối tượng tử vong.19 Ở những nước thu nhập trung bình và thấp, xác định nguyên nhân tử vong bằng phỏng vấn là cách duy nhất để ước lượng sự phân bố tử vong.20 Xác định nguyên nhân tử vong bằng phỏng vấn được sử dụng chủ yếu trong các hệ thống giám sát dân số và hệ thống giám sát sinh tử trên mẫu đại diện. Sự đa dạng của các công cụ và phương pháp xác định làm cho việc so sánh số liệu nguyên nhân tử vong giữa các nước qua thời gian khó khăn hơn.
3.4. Hướng tới ước lượng có thể so sánh được
Việc mã hoá sai lệch có thể xảy ra, thậm chí ở các nước mà nguyên nhân tử vong do các chuyên gia có trình độ. Những lý do chính là:
• sai lệch khi chẩn đoán
• giấy chứng tử không chính xác hay không đầy đủ
• việc áp dụng không đúng các quy tắc của ICD trong việc lựa chọn nguyên nhân
• những thay đổi trong việc sử dụng các mục mã hoá cho các nguyên nhân chưa rõ hay chưa xác định được.
Vì những lý do này, việc so sánh số liệu giữa các nước có thể không chính xác. TCYTTG cùng với các nước nhằm đưa ra những số liệu ước lượng ở cấp quốc gia, số liệu có thể được chuẩn hóa cho những khác biệt này (xem Hộp 2.3).
Hộp 2.3. Các ước lượng có thể so sánh từ những thống kê chính thức
Một đánh giá về tình trạng số liệu nguyên nhân tử vong toàn cầu cho biết trong số 192 nước thành viên của TCYTTG, chỉ có 23 nước có số liệu chất lượng cao được xác định bởi:
• Số liệu đầy đủ trên 90%
• Nguyên nhân tử vong không chính xác chiếm dưới 10% trong tổng số các nguyên nhân tử vong
• Sử dụng Mã ICD-9 hoặc ICD-10
Số liệu ước lượng ở cấp quốc gia do TCYTTG tính toán là số liệu đã hiệu chỉnh cho những khác biệt về mức độ đầy đủ và độ chính xác của những số liệu mà các nước cung cấp. Ước lượng này dựa vào số liệu từ hệ thống đăng ký sinh tử của 112 nước, ghi nhận khoảng 18,6 triệu trường hợp tử vong một năm, đại diện cho khoảng một phần ba tổng số tử vong trên toàn thế giới. Thông tin về các hệ thống ghi nhận trên mẫu, các cơ sở thực địa và các nghiên cứu dịch tễ học cũng được sử dụng để cải thiện những ước lượng này.
Ở những nước có tồn tại hệ thống báo cáo sinh tử và được đưa vào cơ sở số liệu tử vong của TCYTTG
Giấy chứng tử không đầy đủ
Những nhóm dân số nghèo không được theo dõi
Nhiều trường hợp tử vong không được thông báo vì lý do văn hoá hay tôn giáo
Tuổi của trường hợp tử vong không được báo cáo chính xác
Một số yếu tố khác góp phần làm cho hệ thống báo cáo không đáng tin cậy là: ghi nhận muộn, thiếu số liệu và lỗi báo cáo hay phân loại nguyên nhân tử vong.19
Vì phải mất nhiều thời gian để các nước có thể xây dựng được hệ thống báo cáo có chất lượng cao, một số phương pháp khác thường được lựa chọn để xác định nguyên nhân tử vong và ước lượng tỷ suất tử vong.
4. Tỷ suất tử vong
Tỷ suất tử vong (hay tỷ suất tử vong thô) cho tất cả trường hợp tử vong được tính theo công thức sau:
Số trường hợp tử vong trong một khoảng thời gian xác định
Tỷ suất tử vong thô = --------------------------------------------------------- (x 10 n )
Trung bình tổng quần thể trong khoảng thời gian đó
Hạn chế chính của tỷ suất tử vong thô là tỷ suất này không tính đến một thực tế là nguy cơ tử vong thay đổi tuỳ theo tuổi, giới tính, chúng tộc, tầng lớp kinh tế xã hội và các yếu tố khác. Sẽ là không hợp lý nếu dùng tỷ suất này để so sánh giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc giữa các khu vực địa lý khác nhau. Ví dụ, các mô hình tử vong ở những cư dân sống trong các khu đô thị mới phát triển với nhiều gia đình trẻ có thể sẽ rất khác so với mô hình tử vong ở các khu nghỉ bãi biển, nơi có nhiều người về hưu sinh sống. Việc so sánh các tỷ suất tử vong giữa các quần thể có cấu trúc tuổi khác nhau thường được dựa trên các tỷ suất chuẩn hoá theo tuổi.
4.1. Tỷ suất tử vong theo tuổi
Tỷ suất tử vong có thể được biểu diễn cho các nhóm cụ thể trong một quần thể, các nhóm này được xác định theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp, khu vực địa lý, hay cho các nguyên nhân tử vong xác định. Ví dụ, tỷ suất tử vong theo tuổi và giới được tính như sau:
Tổng số tử vong ở một nhóm tuổi và giới xác định trong một quần thể ở một khu vực xác định và trong một khoảng thời gian xác định
--------------------------------------------------------------------------------------(x 10 n)
Tổng quần thể ước lượng cho cùng nhóm tuổi và giới của quần thể đó trong cùng khu vực và khoảng thời gian đó
4.2. Tỷ suất tử vong tỷ lệ
Đôi khi thông tin tử vong của quần thể được mô tả bằng cách sử dụng tỷ suất tử vong tỷ lệ, đây thực chất là một tỷ số: là số trường hợp tử vong vì một nguyên nhân trên 100 hoặc 1.000 trường hợp tử vong trong cùng khoảng thời gian. Tỷ suất tử vong tỷ lệ không cho biết nguy cơ các thành viên trong quần thể bị nhiễm hay tử vong vì một bệnh.
Việc so sánh các tỷ suất tỷ lệ giữa các nhóm có thể gợi ý những khác biệt thú vị. Tuy nhiên, trừ khi đã biết trước tỷ suất tử vong thô hay đặc trưng theo nhóm, sẽ không thể biết rõ sự khác biệt giữa các nhóm là do biến thiên ở tử số hay ở mẫu số. Ví dụ, chúng ta có thể thấy tỷ suất tử vong tỷ lệ đối với tình trạng ung thư ở các nước phát triển, nơi có nhiều người già, cao hơn nhiều so với các nước đang phát triển, nơi có ít người già hơn, mặc dù nguy cơ mắc ung thư thực sự cho cả cuộc đời của hai nhóm quốc gia là như nhau.
Tử vong sơ sinh
Tỷ suất tử vong sơ sinh là chỉ số thường dùng để mô tả tình trạng sức khoẻ của một cộng đồng. Nó đo lường tỷ suất tử vong của trẻ trong năm đầu tiên của cuộc đời, mẫu số là số trẻ sinh ra sống trong cùng năm.
Tỷ suất tử vong trẻ em dưới một tuổi được tính như sau:
Số tử vong trong một năm của trẻ dưới một tuổi
IMR = ------------------------------------------------------------------------- 1000
Tổng số trẻ sinh ra sống trong cùng năm
Việc sử dụng tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh như là một đo lường tình trạng sức khoẻ chung cho một quần thể nào đó được dựa trên cơ sở thừa nhận chỉ số này đặc biệt nhạy cảm với những thay đổi kinh tế xã hội và với những can thiệp về chăm sóc sức khoẻ. Tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh đã giảm tại tất cả các vùng trên thế giới, nhưng vẫn còn tồn tại nhiều khác biệt lớn giữa các nước khác nhau và ngay trong bản thân một quốc gia. (Xem hình 2.4)
Hình 2.4. Xu hướng tỷ suất tử vong sơ sinh toàn cầu 1950-200022
Bảng 2.5. Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 5 tuổi ở một số nước, 200323
Nước Tỷ suất tử vong trẻ em (trên 1000 trẻ sinh sống)
Nam Nữ
Các nước thu nhập cao
Nhật bản 4 4
Pháp 5 5
Canada 6 5
Mỹ 9 7
Các nước thu nhập trung bình
Chile 10 (9–11) 9 (8–10)
Argentina 19 (18–21) 16 (15–17)
Peru 36 (31–42) 32 (27–39)
Indonesia 45 (40–49) 37 (33–40)
Các nước thu nhập thấp
Cuba 8 (7–10) 6 (5–7)
Sri Lanka 17 (14–19) 13 (11–15)
Angola 276 (245–306) 243 (216–276)
Sierra Leone 297 (250–340) 270 (229–310)
Tỷ suất tử vong trẻ em
Tỷ suất tử vong trẻ em được tính dựa trên số trẻ tử vong tuổi từ 1 – 4 và là một chỉ số sức khoẻ cơ bản. Chấn thương không chủ định, suy dinh dưỡng và các bệnh nhiễm trùng là nguyên nhân tử vong thường gặp ở nhóm tuổi này.Tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi thể hiện xác suất (tính trên 1.000 trẻ sinh ra) tử vong của một trẻ trước khi đạt đến tuổi thứ 5. Bảng 2.5 cho thấy tỷ suất tử vong ở các quốc gia theo hạng thu nhập. Những ước lượng không chắc chắn cho các nước thu nhập trung bình và thấp được thể hiện trong ngoặc đơn.
Số liệu trong bảng 2.5 được tính toán sao cho thông tin có thể so sánh được giữa các quốc gia. Tỷ suất tử vong trên 1.000 trẻ sinh ra thay đổi từ 4 ở Nhật Bản (dựa trên số liệu chính xác) tới 297 với trẻ em nam ở Sierra Leone (Số liệu không chắc chắn dao động trong khoảng từ 250 đến 340 trên 1.000 trẻ sinh ra). Thu thập số liệu chính xác không dễ dàng vì vậy những cách tiếp cận khác để thay thế cũng được phát triển (xem Hộp 2.4)
Hộp 2.4. Những phương pháp khác để thu thập thông tin tử vong của trẻ
Ở những nơi chưa có hệ thống ghi nhận tử vong chính xác thì tử vong trẻ sơ sinh và trẻ em có thể được ước tính từ những thông tin thu thập từ các điều tra hộ gia đình, trong đó câu hỏi sau thường được hỏi: “Trong hai năm qua, có trẻ nhỏ hơn hoặc bằng 5 tuổi nào tử vong không?” Nếu câu trả lời là có, thì hỏi tiếp ba câu sau:
“Trẻ bị mất cách đây mấy tháng?”
“Trẻ được bao nhiêu tháng tuổi khi mất?”
“Trẻ bị mất là trai hay gái?”
Nếu thông tin về số lượng và tuổi của trẻ sống cũng được thu thập khi điều tra, thì tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh và trẻ em có thể được ước lượng tương đối chính xác. Tử vong của người lớn có thể được đo lường dựa trên các điều tra hộ gia đình nếu không sẵn có thông tin chính xác từ hệ thống ghi nhận tử vong. Điều tra hộ gia đình có một số hạn chế. Cụ thể: người cung cấp thông tin có thể không hiểu quãng thời gian của câu hỏi những trẻ tử vong ngay sau khi sinh có thể bị loại bỏ và vì một số lý do văn hoá thì số trẻ trai tử vong được báo cáo nhiều hơn số trẻ gái tử vong. Tuy nhiên, điều tra hộ gia đình là phương pháp duy nhất có thể áp dụng được ở một số cộng đồng. Đo lường tử vong trẻ sơ sinh ở những cộng đồng thu nhập thấp có ý nghĩa đặc biệt quan trọng nhằm giúp các nhà lập kế hoạch hướng vào giải quyết nhu cầu công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. Thêm vào đó, giảm tỷ suất tử vong ở trẻ cũng là một trong những Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (xem Chương 10)
Tỷ suất tử vong mẹ
Tỷ suất tử vong mẹ cho biết nguy cơ bà mẹ tử vong do những nguyên nhân liên quan đến sinh nở, thai nghén. Chỉ số thống kê quan trọng này có thể bị lãng quên do rất khó tính chính xác, và được tính như sau:
Số tử vong có liên quan đến thai sản của bà mẹ trong 1 năm
MMR = -------------------------------------------------------------------------- (x 10 n)
Tổng số trẻ sinh trong cùng năm đó
Tỷ suất tử vong mẹ dao động từ khoảng 3 trên 100.000 ca sinh nở ở các nước thu nhập cao đến 1.500 trên 100.000 ở các nước thu nhập thấp. Tuy nhiên, so sánh này cũng không phản ánh đầy đủ nguy cơ tử vong do các nguyên nhân liên quan đến thai sản lớn hơn nhiều ở các nước nghèo.
Tỷ suất tử vong tuổi trưởng thành
Tỷ suất tử vong tuổi trưởng thành được định nghĩa là xác suất tử vong trong nhóm tuổi từ 15 đến 60 trên 1.000 người. Tỷ suất tử vong người trưởng thành là một cách phân tích khoảng cách sức khoẻ giữa các quốc gia trong nhóm tuổi lao động chính. Xác suất tử vong tuổi trưởng thành lớn hơn ở nam giới so với nữ giới ở hầu hết các quốc gia. Sự khác biệt giữa các quốc gia cũng rất lớn. Tại Nhật Bản, tỷ suất này nhỏ hơn 1 trong 10 nam giới (và 1 trong 20 nữ giới), trong khi đó con số này ở Angola là 2/3 với nam giới và 1/2 với nữ giới (Xem Bảng 2.6)
Bảng 2.6. Tỷ suất tử vong tuổi trưởng thành tại một số nước, 2004
Nước Tỷ suất tử vong trên dân số 1000, trong độ tuổi 15–60
Nam Nữ
Các nước thu nhập cao
Nhật bản 92 45
Canada 91 57
Pháp 132 60
Mỹ 137 81
Các nước thu nhập trung bình
Chile 133 66
Argentina 173 90
Peru 184 134
Indonesia 239 200
Các nước thu nhập thấp
Cuba 131 85
Sri Lanka 232 119
Angola 591 504
Sierra Leone 579 497
Tuổi thọ trung bình
Tuổi thọ trung bình là một số đo nữa về tình trạng sức khoẻ của một quần thể và thường xuyên được sử dụng. Nó được định nghĩa là số năm trung bình của một cá nhân kỳ vọng sống đến một tuổi nào đó nếu các tỷ suất tử vong hiện tại vẫn duy trì. Không phải luôn luôn dễ dàng diễn giải lý do cho sự khác biệt về tuổi thọ trung bình giữa các nước với nhau; các mô hình khác nhau có thể nảy sinh tuỳ theo các công thức đo lường được sử dụng.
Hình 2.5. Xu hướng sống kỳ vọng toàn cầu 1950-200028
Trên toàn thế giới, tuổi thọ trung bình lúc sinh đã gia tăng từ 46,5 năm trong giai đoạn 1950 –1955 tới 65,0 năm trong giai đoạn 1995 – 2000 (Xem Hình 2.5). Tuy nhiên ở một số nước xu hướng này bị đảo ngược do AIDS như những nước cận sa mạc Sahara. Xu hướng đảo ngược này cũng xuất hịên ở Liên bang Xô Viết khi có 1 – 2 trường hợp tử vong ở nam giới trong độ tuổi 15–60, phần lớn là do uống rượu và hút thuốc lá.26
Tuổi thọ trung bình lúc sinh, một chỉ số về tình trạng sức khoẻ chung, coi tử vong trong thời kỳ trẻ thơ quan trọng hơn vào cuối đời. Bảng 2.7 là số liệu ở một số nước. Vì số liệu được dựa trên tỷ suất đặc trưng theo tuổi, có thể cần một số tính toán bổ sung để có thể so sánh giữa các quốc gia; khoảng ước lượng được thể hiện trong ngoặc đơn. Khoảng tin cậy có thể rất lớn – như đối với Zimbabue – nhưng cũng có thể rất chính xác như ở Nhật Bản, nước có hệ thống ghi nhận hoàn chỉnh.
Bảng 2.7. Tuổi thọ trung bình cho nam và nữ ở một số nước
Nước Tuổi thọ trung bình khi sinh
Nữ Nam
Zimbabue 34 37
Liên bang Nga 72 59
Ai Cập 70 66
Trung Quốc 74 70
Mexico 77 72
Mỹ 80 75
Nhật Bản 86 79
Số liệu này thể hiện sự thay đổi lớn về tuổi thọ trung bình giữa các nước. Ví dụ, một bé gái sinh tại Nhật Bản năm 2004 có thể dự tính sống đến năm 86 tuổi, trong khi một bé gái sinh tại Zimbabue trong cùng thời điểm sẽ sống đến khoảng 30–38 tuổi. Ở hầu hết các nước, nữ giới sống lâu hơn nam giới.
Tỷ suất chuẩn hoá theo tuổi
Một tỷ suất tử vong chuẩn hoá theo tuổi (đôi khi gọi là tỷ suất hiệu chỉnh theo tuổi) là một số đo tóm tắt về tỷ suất tử vong của một quần thể nếu như nó có cấu trúc tuổi chuẩn. Có thể chuẩn hóa tỷ suất bằng cách trực tiếp hoặc gián tiếp (xem Hộp 2.5).
Chuẩn hoá tỷ suất cho phép so sánh giữa những quần thể có cấu trúc tuổi khác nhau. Chuẩn hóa cũng có thể được áp dụng với các đặc tính khác với tuổi. Việc này là cần thiết khi so sánh hai hay nhiều quần thể khác nhau về một số đặc tính cơ bản (tuổi, chủng tộc, tình trạng kinh tế – xã hội …) có ảnh hưởng một cách độc lập tới nguy cơ tử vong.
Hộp 2.5: Chuẩn hóa trực tiếp và gián tiếp tỷ suất bệnh
Chuẩn hóa trực tiếp là phương pháp được áp dụng nhiều hơn, bằng cách áp dụng tỷ suất mắc bệnh của quần thể so sánh vào quần thể chuẩn. Quy trình này cho ta số trường hợp bệnh kỳ vọng nếu các tỷ suất mắc bệnh theo tuổi ở quần thể chuẩn cũng giống như quần thể nghiên cứu.
Tỷ suất chuẩn hóa được sử dụng bất cứ khi nào thích hợp, tỷ suất bệnh hay tỷ suất tử vong. Việc lựa chọn quần thể chuẩn là tuỳ ý, nhưng có thể có vấn đề nếu so sánh tỷ suất của những nước thu nhập thấp với các nước thu nhập cao. Chi tiết về các phương pháp chuẩn hoá có thể tham khảo trong cuốn Tài liệu giảng dạy Thống kê Y tế31.
Quần thể chuẩn thường được sử dụng là:
quần thể thế giới Segi 29
quần thể chuẩn Châu Âu dựa trên quần thể Thụy Điển
quần thể chuẩn của TCYTTG, dựa trên tổng thể các quần thể trung bình dự kiến thế giới năm 2000 – 2025 30
Tỷ suất chuẩn hóa theo tuổi (xem Bảng 2.8) không làm ảnh hưởng đến sắp xếp thứ hạng chung khi so sánh tỷ suất của các quần thể khác nhau.
Bảng 2.8 Các tỷ suất tử vong do lây nhiễm bệnh hô hấp nam giới chuẩn hoá trực tiếp, và xếp hạng 5 quốc gia sử dụng 3 quần thể chuẩn hoá khác nhau
Nước Tỷ suất chuẩn hoá theo tuổi (trên 100000) Xếp hạng các quốc gia theo tỷ suât chuẩn hoá theo tuổi
Segi Châu Âu Dân số
TCYTTG Segi Châu Âu Dân số
TCYTTG
Úc 6,3 10,1 7,9 5 5 5
Cuba 27,2 44,2 34,6 4 4 4
Mauritius 45,2 72,6 56,6 3 3 3
Singapore 71,9 120,8 93,3 2 1 1
Turmenistan 114,2 87,9 91,2 1 2 2
Các tỷ suất chuẩn hoá theo tuổi loại bỏ được ảnh hưởng do phân bố tuổi khác nhau đến các tỷ suất tử vong hay bệnh tật được so sánh. Ví dụ, có sự dao động lớn giữa các nước trong số liệu tỷ suất tử vong thô do các bệnh thuộc hệ tuần hoàn (Bảng 2.9). Phần Lan có tỷ suất thô cao xấp xỉ gấp 3 lần tỷ suất thô của Brazil, nhưng có cùng tỷ suất chuẩn hoá. Tương tự, Mỹ có tỷ suất thô cao hơn 2 lần tỷ suất của Brazil, tuy nhiên tỷ suất chuẩn hoá theo tuổi tương tự Brazil. Vì vậy, sự khác biệt giữa các nước này không lớn như sự khác biệt giữa các tỷ suất tử vong thô.
Các nước thu nhập cao có tỷ lệ người cao tuổi trong dân số của họ cao hơn nhiều so với các nước thu nhập thấp và trung bình, và những người cao tuổi có tỷ suất tử vong do bệnh tim mạch cao hơn so với những người trẻ tuổi. Tất cả các tỷ suất này tất nhiên chịu ảnh hưởng bởi chất lượng của số liệu gốc về nguyên nhân tử vong.
Bảng 2.9 Tỷ suất tử vong thô và chuẩn hoá theo tuổi (trên 100 000) với bệnh tim tại 3 quốc gia (cả nam và nữ giới), 2002
Nước Tỷ suất tử vong thô Tỷ suất tử vong chuẩn hoá theo tuổi
Brazil 79 118
Phần Lan 240 120
Mỹ 176 105
Tình trạng bệnh tật
Các tỷ suất tử vong đặc biệt hữu ích khi tìm hiểu các bệnh có tỷ lệ chết-mắc cao. Tuy nhiên, nhiều bệnh có tỷ lệ chết-mắc thấp, như hầu hết các bệnh tâm thần, bệnh hệ cơ xương, viêm khớp dạng thấp, thủy đậu và quai bị, khi đó số liệu về tình trạng bệnh tật hữu ích hơn là các tỷ suất tử vong.
Số liệu về bệnh thường giúp sáng tỏ những lý do về các chiều hướng tử vong cụ thể. Những thay đổi về tỷ suất tử vong có thể do những thay đổi trong tỷ suất mắc bệnh hay tỷ lệ chết-mắc. Ví dụ, sự suy giảm gần đây về tỷ suất tử vong bệnh tim mạch ở nhiều nước phát triển có thể do giảm tỷ lệ mới mắc hay giảm tỷ lệ chết-mắc. Vì cấu trúc tuổi của quần thể thay đổi theo thời gian, nên việc phân tích theo thời gian cần phải dựa trên các tỷ suất mắc bệnh và tử vong chuẩn hoá theo tuổi.
Các nguồn số liệu bệnh tật bao gồm:
Nhập và xuất viện
Khám và điều trị ngoại trú ở các trạm y tế tuyến cơ sở
Dịch vụ đặc biệt (như điều trị chấn thương)
Hệ thống ghi nhận tình trạng bệnh (như ung thư và dị tật bẩm sinh)
Để có thể sử dụng trong các nghiên cứu dịch tế học, các số liệu này cần phải phù hợp và dễ tiếp cận. Ở một số nước, yêu cầu bảo mật hồ sơ bệnh án có thể cản trở việc tiếp cận các số liệu bệnh viện của các nghiên cứu dịch tễ học. Một hệ thống đăng ký tập trung nhiều vào số liệu hành chính hay tài chính hơn là các đặc điểm cá nhân và chẩn đoán cũng có thể làm giảm giá trị dịch tễ của số liệu về dịch vụ y tế thường nhật. Tỷ lệ nhập viện bị nhiều yếu tố ảnh hưởng hơn là tình trạng bệnh tật của một quần thể, ví dụ sự sẵn có của giường bệnh, chính sách nhập viện và các yếu tố xã hội.
Do có nhiều hạn chế trong số liệu báo cáo định kỳ về tình trạng bệnh tật, nhiều nghiên cứu dịch tễ về tình trạng mắc bệnh phải dựa vào việc thu thập số liệu mới, sử dụng những bộ câu hỏi được thiết kế đặc biệt và các kỹ thuật khám sàng lọc. Điều này tạo điều kiện cho các nhà nghiên cứu tin tưởng hơn về số liệu và các tỷ lệ, tỷ suất được tính từ số liệu đó.
Tàn tật (Disability)
Nhà dịch tễ học không chỉ quan tâm đến sự xuất hiện của tình trạng bệnh, mà còn đến các hậu quả của bệnh như: khiếm khuyết (impairments), giảm khả năng (disabilities) và tàn phế (handicaps). Các hậu quả này mô tả trong Định nghĩa quốc tế về chức năng, giảm khả năng và sức khoẻ của TCYTTG (ICF).32
ICF miêu tả cách con người sống với tình trạng sức khoẻ của mình. Vì các chức năng và giảm chức năng của một cá nhân diễn ra trong một hoàn cảnh xác định, ICF cũng bao gồm một danh sách các yếu tố môi trường. ICF là một công cụ hữu ích để hiểu biết và đo lường các kết quả sức khoẻ. ICF có thể được sử dụng trong lâm sàng, dịch vụ hay điều tra y tế, ở mức cá nhân hay quần thể.
Những thông số cơ bản của ICF là:
Khiếm khuyết (impairment): Bất kỳ sự tổn hại hay bất bình thường nào về cấu trúc hay chức năng tâm lý, sinh lý hay giải phẫu.
Giảm khả năng (disability): Bất kỳ sự hạn chế hay thiếu hụt nào (bắt nguồn từ một khiếm khuyết) về khả năng thực hiện một hoạt động theo cách hoặc trong phạm vi được coi là bình thường đối với một người.
Tàn tật (Handicap): Một sự thiệt thòi của một cá thể nào đó, bắt nguồn từ một khiếm khuyết hay một giảm khả năng, mà làm hạn chế hay cản trở việc hoàn thành một vai trò bình thường (tùy thuộc tuổi, giới và các yếu tố xã hội và văn hoá) của cá thể đó.
Hộp 2.6 mô tả mối quan hệ giữa các tình trạng không tử vong khác nhau.
Hộp 2.6. Lược đồ đánh giá những hậu quả sức khoẻ không dẫn đến tử vong
Bệnh tật → Khiếm khuyết→ Giảm khả năng → Tàn tật
Bại liệt Liệt chân Không có khả năng đi lại Thất nghiệp
Tổn thương não Trí óc chậm chạp Khó khăn trong học tập Sự cô lập xã hội
Việc đo lường tình trạng hiện mắc tàn tật rất khó, tuy nhiên các đo lường này ngày càng trở nên quan trọng trong những xã hội mà tình trạng bệnh cấp tính hay bệnh gây tử vong đang giảm đi và nơi có số người cao tuổi bị tàn tật ngày càng tăng.
Các yếu tố quyết định, chỉ số sức khoẻ, và các yếu tố nguy cơ
Yếu tố quyết định sức khoẻ
Các yếu tố quyết định sức khoẻ được định nghĩa là những yếu tố xã hội, kinh tế, văn hoá và môi trường cơ bản quyết định sức khoẻ và bệnh tật. Phần lớn các yếu tố này nằm ngoài lĩnh vực y tế.33–35
Chỉ số sức khoẻ
Chỉ số sức khoẻ là một biến số, có thể được đo trực tiếp để phản ánh tình trạng sức khoẻ của người dân trong một cộng đồng. Hàng năm, TCYTTG báo cáo số liệu mới nhất theo 50 chỉ số sức khỏe.25 Chỉ số sức khoẻ cũng có thể được dùng trong những thành phần để tính toán chỉ số phát triển xã hội rộng hơn. Ví dụ tốt nhất là Chỉ số Phát triển Con người, cho phép xếp hạng các quốc gia mỗi năm tương ứng với mức phát triển kinh tế, tỷ lệ mù chữ, giáo dục, và tuổi thọ trung bình
(http://hdr.uhdp.org)
Yếu tố nguy cơ
Một yếu tố nguy cơ là một khía cạnh thói quen cá nhân hay phơi nhiễm môi trường có liên hệ với xác suất tăng dần sự xuất hiện bệnh. Vì có thể điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, can thiệp có thể thay đổi yếu tố nguy cơ theo chiều hướng có lợi để giảm xác suất xuất hiện bệnh. Tác động của can thiệp có thể xác định được bằng cách sử dụng cùng đo lường và cùng tình trạng. (xem Hộp 2.7)
Hộp 2.7 Đo lường các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ có thể bao gồm hút thuốc lá hay uống rượu, ăn kiêng, hoạt động thể lực, huyết áp hay béo phì. Vì các yếu tố nguy cơ có thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh tật trong tương lai, những đo lường tại một quần thể là rất quan trọng nhưng cũng rất khó khăn.
Thuốc lá có thể được xác định bằng cách tự ghi nhận tình trạng hút (có/không), số lượng hút, hay các dấu hiệu sinh học (continine huyết thanh). Tuy nhiên, các điều tra khác nhau sử dụng phương pháp, kỹ thuật, tiêu chí xác định nguy cơ hay kết quả lâm sàng khác nhau (ví dụ như tiểu đường hay tăng huyết áp). Thêm vào đó, các điều tra chỉ có thể đại diện cho một phần nhỏ các nhóm dân số của một quốc gia, quận hay thành phố. Những khác biệt về phương pháp này cho thấy khó khăn trong việc so sánh kết quả giữa các điều tra và các quốc gia khác nhau.
Nhiều nỗ lực đã được thực hịên để chuẩn hoá các phương pháp đo lường yếu tố nguy cơ trên phạm vi toàn cầu, bao gồm cả Dự án MONICA của TCYTTG trong những năm 1980 và 1990.36,37 Mới đây, phương pháp STEPS của TCYTTG để đo lường yếu tố nguy cơ ở cấp độ quần thể cung cấp quy trình và tài liệu để khuyến khích các quốc gia thu thập số liệu một cách chuẩn hóa.38,39
Số liệu từ các quốc gia có thể được hiệu chỉnh theo những sai lệch đã biết để có thể so sánh. Bước này cũng là cần thiết vì các quốc gia thực hiện điều tra chuẩn trong các thời điểm khác nhau. Nếu như các yếu tố nguy cơ thay đổi theo thời gian, những thông tin về xu hướng thay đổi sẽ được sử dụng để hiệu chỉnh số liệu theo năm báo cáo chuẩn.
Các đo lường sức khoẻ quần thể tổng hợp khác
Các nhà hoạch định chính sách phải đối mặt với thách thức trong sắp xếp ưu tiên phòng và kiểm soát bệnh, trong khi vẫn chịu trách nhiệm dự đoán các ưu tiên cho tương lai. Quyết định này phải dựa vào các đo lường sức khỏe tổng hợp mô tả quy mô bệnh tật của quần thể. Các đo lường phải kết hợp được tử vong và thời gian mang bệnh theo một cách đồng nhất, sử dụng cùng một đơn vị đo lường.
Những đo lường này chính là đơn vị để ghi nhận gánh nặng bệnh tật trong quần thể. Đây chính là cách để theo dõi và đánh giá sức khỏe quần thể, từ đó có thể triển khai nhanh chóng các hành động phòng chống và kiểm soát ngay khi cần thiết.
Tỷ suất tử vong không thể phản ánh đầy đủ bức tranh về các yếu tố khác nhau tác động đến sức khỏe quần thể. Quãng thời gian sống được gắn với khái niệm chất lượng cuộc sống có thể được phản ánh bằng các đo lường quần thể dưới đây:
Số năm sống tiềm tàng bị mất (Potential life lost – PLL) dựa vào số năm sống bị mất đi do tử vong sớm (trước một mức tuổi bất kỳ)
Kỳ vọng sống khoẻ mạnh (Healthy life expectancy – HALE)
Kỳ vọng sống không bị giảm chức năng (Disability-free life expectancy – DFLE)
Số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng (QUALYs)
Số năm sống hiệu chỉnh tình trạng tàn tật (DALYs)
Số năm sống điều chỉnh theo tình trạng tàn tật
Dự án Gánh nặng bệnh tật 40 kết hợp ảnh hưởng tử vong sớm và giảm chức năng. Bằng một đo lường duy nhất, dự án ghi nhận được ảnh hưởng ở quần thể của những tình trạng tử vong và không tử vong. Đo lường được sử dụng chủ yếu là DALY, kết hợp
Số năm sống bị mất (Years of lost life – YLL) tính theo số tử vong ở mỗi độ tuổi, nhân với số năm sống còn lại theo tuổi thọ trung bình chuẩn của thế giới
Số năm sống bị mất do giảm chức năng (YLD), số trường hợp mới mắc do chấn thương hay ốm đau nhân với thời gian trung bình của bệnh và một trọng số phản ánh mức nghiêm trọng của bệnh từ 0 (hoàn toàn khoẻ mạnh) đến 1 (tử vong).
Một DALY là một năm sống “khỏe mạnh” bị mất và gánh nặng bệnh tật chính là khoảng cách giữa tình hình sức khoẻ hiện tại của quần thể và tình trạng lý tưởng mà mọi người sống đến già, không bị giảm chức năng. Quần thể tham khảo tiêu chuẩn có tuổi thọ trung bình lúc sinh là 82,5 ở nữ và 80,0 ở nam.
Khấu trừ thời gian và trọng số tuổi, thấp hơn đối với những năm tuổi trẻ so với tuổi già, được sử dụng để tính giá trị DALY chuẩn như đã ghi nhận trong báo cáo Sức khỏe toàn cầu của TCYTTG. Với trọng số tuổi và khấu trừ thời gian, một trường hợp tử vong sơ sinh tương đương với 33 DALY, và tử vong trong độ tuổi từ 5 – 20 là khoảng 36 DALY. Vì thế 3.300 DALY của một quần thể có thể tương đương với gánh nặng của 100 trẻ sơ sinh tử vong hay 5.500 người 50 tuổi sống một năm trong tình trạng mù lòa.
DALY được thiết kế để định hướng các chính sách đầu tư của Ngân hàng thế giới cho y tế và thông báo tình hình ưu tiên toàn cầu cho các nghiên cứu và chương trình y tế. Phân tích DALY do nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khác nhau đã cho thấy nhiều cái nhìn mới về tầm quan trọng của phòng bệnh.42
So sánh sự xuất hiện bệnh
Đo lường sự xuất hiện bệnh hay các tình trạng sức khoẻ khác nhau mới chỉ là điểm xuất phát của quá trình dịch tễ học. Bước tiếp theo là so sánh sự xuất hiện bệnh giữa hai hay nhiều nhóm người có tình trạng phơi nhiễm khác nhau. Một người có thể có hoặc không phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ đang nghiên cứu. Nhóm không phơi nhiễm thường được sử dụng làm nhóm đối chứng. Người có phơi nhiễm có thể có những mức độ và thời gian phơi nhiễm khác nhau (xem Chương 9). Tổng “lượng” phơi nhiễm của một người với một yếu tố nào đó có thể được gọi là “liều”.
Chúng ta có thể so sánh quá trình xuất hiện để xác định nguy cơ một hậu quả sức khỏe nảy sinh do phơi nhiễm. Chúng ta có thể so sánh một cách tương đối cũng như tuyệt đối bằng các đo lường độ mạnh của sự kết hợp giữa phơi nhiễm và hậu quả.
So sánh tuyệt đối
Khác biệt về nguy cơ
Sự khác biệt nguy cơ hay còn gọi là nguy cơ vượt trội, là sự chênh lệch giữa các tỷ suất xuất hiện bệnh giữa nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Đây là một đo lường tốt về mức độ của một vấn đề y tế công cộng gây ra bởi phơi nhiễm. Ví dụ, từ số liệu trong Bảng 2.4, khác biệt tỷ suất mới mắc đột quỵ ở phụ nữ hút thuốc so với những phụ nữ chưa bao giờ hút thuốc là 31,9/100.000 năm – người.
Khi so sánh hai hay nhiều nhóm, điều quan trọng là các nhóm tương đồng càng nhiều càng tốt, trừ yếu tố đang được phân tích. Nếu các nhóm khác biệt nhau về tuổi, giới v.v…, tỷ suất phải được chuẩn hoá trước khi so sánh.
Phân số quy thuộc (phơi nhiễm)
Phân số quy thuộc (phơi nhiễm) hay phân số sinh thái (phơi nhiễm), là tỷ lệ tất cả các trường hợp bị bệnh do một phơi nhiễm nào đó. Với số liệu trong Bảng 2.4, phân số quy thuộc của hút thuốc lá dẫn đến đột quỵ ở những phụ nữ hút thuốc lá là [(49,6 – 17,7)/49,6] x 100% = 64%.
Khi một phơi nhiễm được cho là nguyên nhân của một bệnh thì phân số quy thuộc chính là tỷ lệ bệnh trong quần thể phơi nhiễm có thể giảm được nếu loại bỏ được phơi nhiễm. Trong ví dụ trên, người ta kỳ vọng làm giảm 64% nguy cơ đột quỵ ở những phụ nữ hút thuốc nếu họ bỏ thuốc, với giả thiết rằng hút thuốc lá vừa là nguyên nhân lại vừa có thể phòng tránh được.
Phân số quy thuộc là một công cụ hữu ích để đánh giá những ưu tiên đối với hoạt động y tế công cộng. Ví dụ cả hút thuốc lá và ô nhiễm không khí đều là nguyên nhân của ung thư phổi, nhưng nguy cơ quy thuộc do hút thuốc thường lớn hơn nhiều nguy cơ quy thuộc do ô nhiễm không khí. Chỉ ở những cộng đồng có tỷ lệ hút thuốc rất thấp mà ô nhiễm không khí trong hoặc ngoài nhà lại trầm trọng thì ô nhiễm không khí có thể là nguyên nhân chủ yếu của ung thư phổi. Ở hầu hết các nước, việc kiểm soát hút thuốc lá được đặt ưu tiên trong các chương trình phòng tránh ung thư phổi.
Nguy cơ quy thuộc quần thể
Nguy cơ quy thuộc quần thể (PAR) là tỷ lệ mới mắc bệnh của một quần thể có mối liên quan tới (hoặc quy cho) việc phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ.11 Đo lường này hữu ích trong việc xác định tầm quan trọng tương đối của các yếu tố phơi nhiễm đối với toàn bộ quần thể và là tỷ lệ mà mới mắc bệnh trong toàn bộ quần thể giảm đi nếu loại bỏ được yếu tố phơi nhiễm.
PAR được ước lượng bằng công thức sau:
Ip −Iu
PAR = ------------
Ip
Trong đó:
I p là mới mắc bệnh trong toàn bộ quần thể và
Iu là mới mắc bệnh trong nhóm không phơi nhiễm.
So sánh tương đối
Nguy cơ tương đối
Nguy cơ tương đối (còn được gọi là tỷ số nguy cơ) là tỷ số nguy cơ xuất hiện ở nhóm có phơi nhiễm với nhóm không phơi nhiễm. Với số liệu trong Bảng 2.4, tỷ số nguy cơ đột quỵ ở phụ nữ hút thuốc lá so với những người chưa bao giờ hút thuốc là là 2,8 (49,6/17,7).
Tỷ số nguy cơ này là một chỉ số tốt hơn về độ mạnh của sự kết hợp so với sự khác biệt nguy cơ, vì nó được biểu diễn một cách tương đối so với mức độ xuất hiện bệnh cơ bản. Không giống khác biệt nguy cơ, tỷ số nguy cơ có liên quan tới độ lớn của các đo lường mới mắc của nhóm so sánh, đo lường này còn liên quan đến độ lớn của nguy cơ nền, các quần thể có khác biệt nguy cơ tương tự nhau có thể có các tỷ số nguy cơ rất khác nhau, tùy thuộc vào độ lớn của nguy cơ nền.
Tỷ số nguy cơ được sử dụng để đánh giá khả năng một sự kết hợp có đại diện cho một mối quan hệ nhân quả không. Ví dụ, tỷ số nguy cơ ung thư phổi ở những người nghiện thuốc lá nặng so với những người không hút xấp xỉ 20. Tỷ số nguy cơ này rất cao và cho thấy mối liên quan này khó có thể là do ngẫu nhiên. Dĩ nhiên với các tỷ số nguy cơ nhỏ hơn cũng có thể cho thấy mối quan hệ nhân quả, nhưng cần phải thận trọng để loại trừ các giải thích có thể khác (xem Chương 5).
Nguy cơ quy thuộc (attributable risk)
Nguy cơ quy thuộc là tỷ lệ của một bệnh hay một tình trạng ở những người phơi nhiễm có thể quy cho phơi nhiễm. Đây là một thuật ngữ hữu ích hơn cho các mục đích y tế công cộng vì chỉ số này phản ánh, thường biểu diễn dưới dạng phần trăm, nguy cơ mắc bệnh có thể giảm nếu loại bỏ hay kiểm soát phơi nhiễm. Sử dụng nguy cơ quy thuộc, chúng ta có thể ước tính số người bệnh không phải do phơi nhiễm, bằng cách lấy tỷ suất bệnh (thường là mới mắc hay tử vong) ở nhóm có phơi nhiễm trừ tỷ suất ở nhóm không phơi nhiễm. Ví dụ, nếu có 6 trường hợp tử vong trên 100 người hút thuốc, và 1 trường hợp tử vong trên 100 người không hút thuốc, nguy cơ quy thuộc sẽ là 5 trên 100. Ở đây ta giả định rằng các nguyên nhân khác có ảnh hưởng như nhau ở nhóm có phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm.
Tóm lại, có rất nhiều các đo lường để nghiên cứu quần thể. Chương 3 đề cập tới nhiều cách đo lường này trong bối cảnh của từng thiết kế nghiên cứu.
Tài liệu tham khảo
Constitution of the World Health Organization. New York, World Health Organization, 1946.
Jong-wook L. Global health improvement and WHO: shaping the future. Lancet 2003;362:2083-8. Medline doi:10.1016/S0140-6736(03)15107-0
Torrence ME. Understanding Epidemiology. Mosby’s Biomedical Science Series. Missouri, Mosby-Year Book Inc., 1997.
Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever. Endocarditis, and Kawasaki Disease in the Young of the American Heart Association.
Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever, Jones criteria, 1992 update.
JAMA 1992;268:2069-73. Medline doi:10.1001/jama.268.15.2069
The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. Geneva, World Health Organization,1995.
WHO recommended surveillance standards. Geneva, World Health Organi- zation. 1997.
Revised Classification System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Definition for AIDS Among Adolescents and Adults. MMWR Recomm Rep 1993;1992:41.
Prineas RJ, Crow RS, Blackburn Hình The Minnesota code manual of electro- cardiographic findings: standards and procedures for measurement and classification. Stoneham, MA, Butterworth Publications, 1982.
Luepker RV, Evans A, McKeigue P, Reddy KS. Cardiovascular Survey Methods, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2004.
Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69. Medline doi:10.1016/S0735-1097(00)00804-4
Last JM. A dictionary of epidemiology, 4th ed. Oxford, Oxford University Press, 2001.
King H, Rewers M. Global estimates for prevalence of diabetes mellitus and impaired lucose tolerance in adults. WHO Ad Hoc Diabetes Reporting Group. Diabetes Care 1993;16:157-77. Medline
Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Speizer FE, et al.
Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women. N Engl J Med 1988;318:937-41. Medline
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. Vol. 1. Geneva, World Health Organization, 1992.
Shibuya K. Counting the dead is essential for health. Bull World Health Organ 2006;84:170-1. Medline
Shibuya K, Boerma T. Measuring progress towards reducing health inequalities. Bull World Health Organ 2005;83:162. Medline
Mathers CD, Ma Fat D, Inoue M, Rao C, Lopez AD. Counting the dead and what they died from: an assessment of the global status of cause of death. Bull World Health Organ 2005;83:171-7. Medline
Population, Health and Survival at INDEPTH Sites. Vol 5. Ottawa, The Inter- national Development Research Centre, 2002.
Sibai AM. Mortality certification and cause of death reporting in developing countries. Bull World Health Organ 2005;83:83.
Setel PW. Sample registration of vital events with verbal autopsy: a renewed commitment to measuring and monitoring vital statistics. Bull World Health Organ 2005;83:611-7. Medline
Soleman N, Chandramohan D, Shibuya K. Verbal autopsy: current practices and challenges. Bull World Health Organ 2006;84:239-45. Medline doi:
10.2471/BLT.05.027003
Moser K, Shkolnikov V, Leon DA. World mortality 1950–2000: divergence replaces convergence from the late 1980s. Bull World Health Organ 2005;83:202-9. Medline
World Health Report 2005: Make every mother and child count. Geneva, World Health Organization, 2005.
Feachem RGA, Kjellstrom T, Murray CJL, Over M, Phillips MA. The health of adults in the developing world. Oxford, Oxford University Press, 1992.
World Health Statistics 2006. Geneva, World Health Organization, 2006.
McKee M, Zatonski W. Public Health in Eastern Europe and the Former Soviet Union. In: Beaglehole R, ed. Global Public Health: A New Era. Oxford, Oxford University Press, 2003.
Barford A, Dorling D, Davey Smith G, Shaw M. Life expectancy: women now on top everywhere. BMJ 2006;332:808. Medline doi:10.1136/bmj.332.7545.808
World Health Report 2006: Working together for health. Geneva, World Health Organization, 2006.
Waterhouse J. Muir, C., Correa, P., Powell, J. & Davis, W.Cancer Incidence in Five Continents, Vol. III. IARC Scient. Publ. 15. Lyon, IARC, 1976.
Ahmad OB, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJL, Lozano R, Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard. (GPE discussion paper series no. 31). Geneva, World Health Organization, 2001.
Lwanga SK, Tye CY, Ayeni O. Teaching health statistics: lesson and seminar outlines, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1999.
International classification of impairments, disabilities and handicaps. A man- ual of classification relating to the consequences of disease. Geneva, World Health Organization, 1980.
Lee JW. Public health is a social issue. Lancet 2005;365:1005-6. doi:10.1016/ S0140-6736(05)66541-5
Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson, R, Solar O, et al. The Commission on Social Determinants of Health: Tackling the social roots of health inequities. PLoS Med 2006;3:e106. d
Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005;365: 1099-104. Medline
Tunstall-Pedoe H, Vanuzzo D, Hobbs M, Mahonen M, Cepaitis Z, Kuulasmaa K, et al. Estimation of contribution of changes in coronary care to improving survival, event rates, and coronary heart disease mortality across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000;355:688-700.
Tolonen H, Dobson A, Kulathinal S, for the WHOMONICA Project. Assessing the quality of risk factor survey data: lessons from the WHO MONICA Project. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2005;13:104-14.
Armstrong T, Bonita R. Capacity building for an integrated noncommunicable disease risk factor surveillance system in developing countries. Ethn Dis 2003;13:S2-13.
Bonita R, Winkelmann R, Douglas KA, de Courten M. The WHO STEPwise approach to surveillance (STEPS) of noncommunicable disease risk factors. In: McQueen DV, Puska P, eds. Global Risk Factor Surveillance. New York, Kluwer e Academic/Plenum Publishers, 2003:9–22.
Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL. Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva, World Health Organization, 2004.
World Bank. World Development Report: Investing in Health. Washington: World Bank, 1993.
The World Health Report: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, World Health Organization, 2002.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét