Chương 1. Dịch tễ học là gì?

Chương 1

Dịch tễ học là gì?

Thông điệp chính

·      Dịch tễ học là khoa học nền tảng của y tế công cộng.

·      Dịch tễ học đã có những đóng góp lớn vào việc cải thiện sức khoẻ cộng đồng.

·      Dịch tễ học là công cụ thiết yếu trong quá trình xác định và sắp xếp (mapping) các bệnh nổi trội.

·      Thường xuyên có tình trạng chậm chễ giữa việc thu thập các bằng chứng dịch tễ học và ứng dụng các bằng chứng này vào xây dựng chính sánh y tế.

1.     Bối cảnh lịch sử

Nguồn gốc

Dịch tễ học bắt nguồn từ những quan sát từ thời Hypocrate hơn 2000 năm trước đây, cho rằng các yếu tố môi trường đã tác động lên sự xuất hiện bệnh. Tuy nhiên, cũng phải đến tận thế kỷ thứ mười chín mới có những đo lường sự phân bố bệnh tật trong các nhóm quần thể người trên qui mô lớn. Giai đoạn này không chỉ đánh dấu sự khởi đầu chính thức của dịch tễ học mà còn có cả những thành tựu ấn tượng nhất của chuyên ngành này.¹ Một ví dụ nổi tiếng là các phát hiện của John Snow (Hộp 1.1) cho thấy nguy cơ của bệnh tả ở thành phố London có liên quan đến việc uống nước của các công ty cấp khác nhau; bản đồ (xem Hình 4.1) làm nổi bật điểm tập trung của các trường hợp bệnh. Các nghiên cứu dịch tễ của Snow là một trong số hàng loạt các điều tra đánh giá mối liên quan giữa các quá trình vật lý, hoá học, sinh học, xã hội học và chính trị.²

Việc so sánh tỷ lệ mắc bệnh trong các nhóm quần thể người rất phổ biến vào cuối thể kỷ mười chín và đầu thế kỷ hai mươi. Cách tiếp cận này  ban đầu được ứng dụng vào việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm (xem Chương 7), và cũng được chứng minh là một phương pháp hiệu quả để mô tả mối liên kết giữa các điều kiện hay tác nhân môi trường với các bệnh cụ thể. Vào nửa sau của thế kỷ hai mươi, đặc biệt là ở các nước có thu nhập cao hoặc trung bình, cách tiếp cận này này được áp dụng đối với các bệnh không lây mạn tính như bệnh tim, ung thư.

2.     Các phát triển gần đây của dịch tễ học

Dịch tễ học hiện đại là một chuyên ngành tương đối mới và sử dụng các phương pháp định lượng để nghiên cứu bệnh trong quần thể người, với những thông tin cho nỗ lực phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật. Ví dụ Richard Doll và Andrew Hill, từ đầu những năm 1950, đã nghiên cứu mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi. Nghiên cứu của họ được tiến hành trước các nghiên cứu thực nghiệm về độc tính gây ung thư của nhựa thuốc lá và các quan sát lâm sàng cho thấy mối liên quan giữa hút  thuốc lá và các yếu tố tiềm tàng khác với ung thư phổi. Qua việc sử dụng các nghiên cứu thuần tập dài hạn, họ đã có khả năng thiết lập sự kết hợp giữa hút thuốc lá và ung thư phổi (Hình 1.1).

Hộp 1.1. Quan sát sớm của dịch tễ học John Snow đã xác định vị trí ngôi nhà của từng người tử vong do bệnh tả ở London vào giai đoạn 1848–49 và 1853–54 và nhận thấy một sự kết hợp rõ rệt giữa nguồn nước ăn với các trường hợp tử vong này. Ông đã so sánh các trường hợp tử vong của các quận có các nguồn cấp nước khác nhau (Bảng 1.1) và chỉ ra rằng, ở các quận do công ty Southwark cấp nước, số trường hợp tử vong và tỷ lệ tử vong đều cao hơn các quận khác. Dựa trên nghiên cứu tỉ mỉ của mình, Snow đã xây dựng được một lý thuyết về đường lây truyền của bệnh truyền nhiễm và gợi ý rằng bệnh tả đã lan truyền qua nước bị nhiễm bẩn. Ông khuyến khích việc nâng cao chất lượng nước cấp trong một khoảng thời gian dài trước khi tìm thấy vi khuẩn gây bệnh tả; nghiên cứu của ông đã có tác động trực tiếp và lâu dài đối với chính sách công cộng. Nghiên cứu của John Snow nhắc nhở chúng ta rằng các biện pháp y tế công cộng chẳng hạn như cải thiện tình trạng cấp nước sạch và vệ sinh đã có những đóng góp to lớn vào việc tăng cường sức khoẻ cộng đồng và điều đó còn được thể hiện qua nhiều ví dụ cụ thể từ năm 1850, các nghiên cứu dịch tễ học được xác định như là các biện pháp phù hợp cần tiến hành. Tuy nhiên, cũng có thể nhận thấy rằng, các vụ dịch tả vẫn còn phổ biến trong các quần thể nghèo, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Năm 2006, Angola báo cáo có 40.000 trường hợp mắc và 1600 trường hợp tử vong do tả, Sudan báo cáo có 13.852 trường hợp mắc dẫn đến 516 trường hợp tử vong chỉ trong vài tháng đầu năm.

Nghiên cứu thuần tập ở những bác sỹ người Anh cho thấy tỷ lệ tử vong giảm mạnh ở những người không hút thuốc trong nhiều thập kỷ sau này. Những bác sỹ nam giới sinh ra vào giai đoạn 1900–1930 mà hút thuốc, trung bình tử vong sớm hơn 10 năm so với những người không hút thuốc⁵ (Hình 1.2). 

Hút thuốc là một trường hợp rõ rệt, nhưng đối với phần lớn các bệnh, có thể có nhiều yếu tố góp phần vào nguyên nhân gây bệnh. Một vài yếu tố đóng vai trò thiết yếu dẫn đến tình trạng bệnh và một vài yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển bệnh. Các phương pháp dịch tễ học mới được sử dụng để phân tích các mối liên quan này. Ở các nước thu nhập thấp và trung bình, HIV/AIDS, lao và sốt rét là những nguyên nhân tử vong phổ biến, dịch tễ học các bệnh truyền nhiễm đóng một vai trò hết sức quan trọng. Nhánh dịch tễ học này ngày càng trở nên quan trọng đặc biệt ở những quốc gia xuất hiện những bệnh truyền nhiễm mới như hội chứng hô hấp cấp tính SARS, bệnh bò điên (tên khoa học là viêm não thể bọt ở bò – Bovine Spongiform Encephalopathy – BSE) hay đại dịch cúm. Dịch tễ học đã phát triển mạnh mẽ trong vòng 50 năm qua và thử thách lớn nhất hiện nay là tìm hiểu và hành động dựa trên các yếu tố quyết định sức khoẻ và những bệnh mang tính xã hội mà phần lớn các yếu tố này nằm ngoài lĩnh vực y tế.^6–8

Bảng 1.1. Tử vong do dịch tả ở các quận của London theo nguồn nước do 2 công ty cung cấp, từ 8/7 đến 26/8/1854.

Công ty cấp nước	Dân số năm 1851	Số tử vong do tả	Tỷ lệ tử vong do tả (trên 1000 dân)
Southwark	167.654	884	5,0
Lambeth	19.133	18	0.9

 

3.     Định nghĩa, phạm vi và ứng dụng của dịch tễ học

3.1.            Định nghĩa

Dịch tễ học được Last định nghĩa là “việc nghiên cứu sự phân bố và các yếu tố quyết định của các tình trạng hay sự kiện liên quan đến sức khoẻ trong các quần thể xác định và việc ứng dụng nghiên cứu này vào phòng ngừa và kiểm soát các vấn đề sức khoẻ”  (Xem Hộp 1.2). Nhà dịch tễ học không chỉ quan tâm tới tử vong, bệnh tật mà còn cả với trạng thái sức khoẻ tốt và quan trọng nhất là các giải pháp tăng cường sức khoẻ. Từ “bệnh” bao hàm tất cả sự thay đổi không mong muốn của tình trạng sức khoẻ, bao gồm cả chấn thương và sức khoẻ tâm thần.

Hình 1.1. Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi (trên 1000) trên số điếu thuốc⁴ của các bác sỹ nam giới người Anh, năm 1951– 1961.

 

3.2.            Phạm vi 

Trọng tâm của nghiên cứu dịch tễ học là quần thể xác định về địa lý hay các khía cạnh khác, ví dụ một đơn vị nghiên cứu có thể là một nhóm bệnh nhân trong bệnh viện hay công nhân nhà máy. Một quần thể sử dụng trong dịch tễ học thường là quần thể được chọn từ một khu vực đặc thù hay một nước vào một thời điểm cụ thể. Điều này tạo cơ sở cho việc xác định các nhóm nhỏ hơn liên quan đến giới, nhóm tuổi, chủng tộc. Cấu trúc của các quần thể khác nhau ở các vùng địa lý khác nhau và ở các thời điểm khác nhau. Các phân tích dịch tễ học phải tính đến sự dao động này.

Hình 1.2. Tỷ lệ sống sau tuổi 35 ở những bác sỹ người Anh tiếp tục hút thuốc và không hút thuốc sinh trong khoảng năm 1900–1930 tại từng thời điểm 10 năm một⁵

 

Hộp 1.2. Định nghĩa dịch tễ học⁹

Hộp 1.2. Định nghĩa dịch tễ học9 Từ “Dịch tễ học” có nguồn gốc từ tiếng Hylạp, trong đó, từ epi có nghĩa là “trên”, demos có nghĩa là “quần thể người” và logos có nghĩa là “nghiên cứu”. Định nghĩa rộng này của dịch tễ học có thể được làm rõ hơn như sau :
Thuật ngữ	Giải thích
Nghiên cứu	Bao gồm : giám sát, quan sát, kiểm định giả thuyết, nghiên cứu phân tích và thực nghiệm
Phân bố	Đề cập đến việc phân tích các yếu tố : thời gian, con người, nơi chốn.
Yếu tố quyết định	Bao gồm các yếu tố ảnh hưởng lên sức khoẻ như sinh học, hoá học, lý học, xã hội, văn hoá, kinh tế, di truyền và hành vi.
Sự kiện và tình trạng liên quan đến sức khoẻ	Bao gồm : bệnh, các nguyên nhân tử vong, hành vi như hút thuốc, các trạng thái sức khoẻ tốt, phản ứng đối với các chế độ dự phòng và việc cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế.
Các quần thể định danh	Bao gồm những người có các đặc tính có thể phân biệt được, chẳng hạn như các nhóm nghề nghiệp khác nhau.
Ứng dụng   vào   việc phòng và kiểm soát	Mục đích của y tế công cộng tăng cường, bảo vệ và phục hồi sức khoẻ.

4.     Dịch tễ học và y tế công cộng

Y tế công cộng, nói chung, đề cập đến các hành động mang tính tập thể nhằm cải thiện sức khoẻ của quần thể.¹ Dịch tễ học, một trong các công cụ tăng cường sức khoẻ, được sử dụng theo nhiều cách khác nhau (Hình 1.3–1.6). Các nghiên cứu ban đầu trong lĩnh vực dịch tễ học thường quan tâm đến nguyên nhân (bệnh căn) của các bệnh truyền nhiễm và công việc này vẫn có ý nghĩa quan trọng để xác định được các biện pháp phòng ngừa. Theo nghĩa này, dịch tễ học là khoa học y học cơ bản với mục đích cải thiện sức khoẻ quần thể, đặc biệt sức khoẻ của những quần thể chịu thiệt thòi. 

4.1.            Nguyên nhân gây bệnh

Mặc dù một số bệnh có nguyên nhân đơn thuần là các yếu tố di truyền, phần lớn các bệnh có nguyên nhân là sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Tiểu đường là một ví dụ của một bệnh mà nguyên nhân bao gồm cả hai yếu tố là di truyền và môi trường. Chúng ta định nghĩa khái niệm môi trường một cách rất rộng, bao gồm các yếu tố sinh học, hoá học, vật lý, tâm thần hay các yếu tố văn hoá có thể tác động lên sức khoẻ (xem Chương 9). Hành vi cá nhân tác động lên mối liên quan hệ này và dịch tễ học được sử dụng để nghiên cứu ảnh hưởng và tác động của can thiệp dự phòng thông qua tăng cường sức khoẻ (Hình 1.3).

4.2.            Lịch sử tự nhiên của bệnh

Dịch tễ học cũng quan tâm đến quá trình phát triển và hậu quả bệnh (lịch sử tự nhiên) ở các cấp độ cá nhân và nhóm (Hình 1.4).

Hình 1.3. Căn nguyên

 Hình 1.4. Lịch sử tự nhiên

4.3.            Tình trạng sức khoẻ của quần thể

Dịch tễ học thường được sử dụng để mô tả tình trạng sức khoẻ của các nhóm quần thể (Hình 1.5). Hiểu biết về gánh nặng bệnh tật trong quần thể đóng vai trò thiết yếu đối với các nhà lãnh đạo y tế, những người mong muốn sử dụng nguồn lực hạn chế để có thể mang lại hiệu quả cao nhất bằng cách xác định các chương trình sức khoẻ ưu tiên cho dự phòng và chăm sóc y tế. Trong một số lĩnh vực chuyên biệt, ví dụ dịch tễ học môi trường hay nghề nghiệp, dịch tễ học tập trung vào việc nghiên cứu những quần thể có các loại phơi nhiễm đặc thù.

Hình 1.5. Mô tả tình trạng sức khoẻ quần thể

4.4.            Đánh giá can thiệp

Tác giả Archie Cochrane đã thuyết phục các nhà dịch tễ học đánh giá hiệu quả (effectiveness) và hiệu suất (efficiency) của các dịch vụ y tế (Hình 1.6).¹⁰ Việc này có nghĩa là xác định, ví dụ như tính phù hợp của giai đoạn nằm viện do một tình trạng nào đó, giá trị của việc điều trị bệnh cao huyết áp, hiệu suất của các biện pháp vệ sinh nhằm kiểm soát bệnh truyền nhiễm và tác động của việc giảm hàm lượng chì trong xăng (xem Chương 10).

Hình 1.6. Đánh giá can thiệp

Việc áp dụng các nguyên lý và phương pháp dịch tễ học vào các vấn đề đang phải đối mặt trong thực hành y học dẫn đến sự phát triển của dịch tễ học lâm sàng (xem Chương 8). Cũng theo xu hướng này, dịch tễ học đang mở rộng sang các lĩnh vực khác như dịch tễ học dược học, dịch tễ học phân tử, và dịch tễ học di truyền (Hộp 1.3).¹¹

Hộp 1.3. Dịch tễ học phân tử và di truyền Dịch tễ học phân tử đo lường phơi nhiễm với các chất cụ thể và các đáp ứng sinh học sớm thông qua: -       Đánh giá các đặc tính của vật chủ đáp ứng với những tác nhân bên ngoài  -       Sử dụng các chất chỉ thị sinh hóa của một tình trạng cụ thể nhằm hiệu chỉnh phân loại bệnh. Dịch tễ học di truyền nghiên cứu căn nguyên, sự phân bố và kiểm soát bệnh trong các nhóm có quan hệ họ hàng và các nguyên nhân di truyền bệnh trong quần thể. Nghiên cứu dịch tễ học di truyền trong các điều tra về gia đình hay quần thể để thiết lập: -       Yếu tố di truyền gây bệnh -       Quy mô tác động của di truyền so với các yếu tố khác đến nguy cơ xuất hiện bệnh và  Các gien bệnh Y tế công cộng di truyền bao gồm: -       Các chương trình sàng lọc tại cộng đồng -       Tổ chức và đánh giá các dịch vụ dành cho các bệnh nhân có rối loại về di truyền và -       Tác động của di truyền lên thực hành y học.

5.     Thành tựu của dịch tễ học

5.1.            Đậu mùa

Việc thanh toán bệnh đậu mùa trên thế giới là một thành tựu lớn lao góp phần nâng cao sức khoẻ và hạnh phúc của hàng triệu người, nhất là ở những quần thể nghèo. Đậu mùa minh họa cả thành công lẫn thất vọng của y tế công cộng hiện đại. Từ những năm 1790 người ta đã biết rằng nhiễm khuẩn đậu bò sẽ góp phần bảo vệ chống virút đậu mùa, tuy nhiên phải mất gần 200 năm thì lợi ích của phát hiện này mới được chấp nhận và áp dụng trên toàn thế giới.

Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) thực hiện chiến dịch mạnh mẽ nhằm loại bỏ đậu mùa trong nhiều năm. Dịch tễ học giữ vai trò trung tâm trong chiến dịch này bằng việc 

·      cung cấp thông tin về phân bố các trường hợp bệnh, mô hình, cơ chế và mức độ lan truyền bệnh, 

·      lập bản đồ các vụ dịch bệnh và 

·      đánh giá các biện pháp kiểm soát (Hộp 1.4). 

Sự thật cho thấy là không có những trường hợp vật chủ là động vật và số lượng những trường hợp nhiễm bệnh thứ cấp thấp. 

Khi chương trình thanh toán bệnh đậu mùa trong 10 năm do TCYTTG phát động vào năm 1967, thì mỗi năm có từ 10 – 15 triệu trường hợp mới và 2 triệu trường hợp tử vong ở 31 nước. Số nước có các trường hợp bệnh trong giai đoạn 1967 – 1976 giảm xuống nhanh chóng; đến năm 1976 chỉ có 2 nước báo cáo có bệnh đậu mùa và trường hợp xuất hiện bệnh đậu mùa tự nhiên cuối cùng được báo cáo trong năm 1977 ở một phụ nữ do phơi nhiễm với vius trong phòng thí nghiệm. Bệnh đậu mùa thông báo được thanh toán vào ngày 8 tháng 5 năm 1980.

Có nhiều yếu tố góp phần vào thành công của chương trình: sự cam kết chính trị toàn diện, mục đích rõ ràng, thời gian biểu chính xác, đội ngũ cán bộ được đào tạo tốt và chiến lược linh động. Thêm vào đó, bệnh có nhiều đặc điểm tạo thuận lợi cho việc thanh toán dứt điểm như sự sẵn có vaccine phòng bệnh đậu mùa. Năm 1979, TCYTTG đã duy trì một kho dự trữ vaccine đậu mùa đủ để tiêm chủng cho 200 triệu người. Kho dự trữ này đã dần dần giảm xuống còn khoảng 2,5 triệu liều. Nhưng mối quan ngại hiện nay về vấn đề sử dụng vũ khí sinh học đã khiến TCYTTG tiếp tục duy trì và đảm bảo lượng dữ trữ đầy đủ vaccine trong trường hợp cần thiết.¹⁴

Hộp 1.4. Các đặc điểm dịch tễ của bệnh đậu mùa¹²

Các phương pháp dịch tễ học được sử dụng để thiết lập các đặc tính sau đây của đậu mùa: ·      vật chủ duy nhất là người ·      không có vật trung chuyển có bệnh cảnh tiền lâm sàng ·      người khỏi bệnh sẽ miễn dịch và không có khả năng truyền bệnh. ·      đậu mùa mắc từ tự nhiên không lây truyền nhanh như các bệnh truyền nhiễm khác như sởi hay ho gà. ·      việc lây truyền bệnh, nói chung thông qua tiếp xúc lâu dài giữa người với người và • phần lớn bệnh nhân nằm liệt giường khi mắc bệnh, chính điều này đã làm hạn chế lây lan.

5.2.            Nhiễm độc Methyl thủy ngân

Thủy ngân là chất độc từ thời Trung Cổ, gần đây hơn thủy ngân trở thành biểu tượng của những mối hiểm hoạ ô nhiễm môi trường. Trong những năm 1950, hợp chất thuỷ ngân có trong nước thải của một nhà máy ở Minamata, Nhật Bản đổ vào một vịnh nhỏ (Hộp 1.5). Điều này đã dẫn đến sự tích lũy methyl thủy ngân trong cá gây ra nhiễm độc trầm trọng cho người.¹⁵

Đây là một vụ dịch nhiễm độc thuỷ ngân từ cá đầu tiên mà người ta được biết và việc xác định chính xác nguyên nhân phải diễn ra trong vài năm. Bệnh Minamata đã trở thành một trong những bệnh do môi trường được chứng minh tốt nhất bằng tư liệu. Vụ bùng nổ dịch thứ hai xảy ra trong những năm 1960 ở một khu vực khác của Nhật Bản. Từ đó đến nay các trường hợp nhiễm độc Methyl thuỷ ngân nhẹ hơn do cá cũng được ghi nhận ở một số nước.^{15, 16}

Hộp 1.5. Bệnh Minamata Dịch tễ học đã giữ một vai trò chủ chốt trong việc xác định nguyên nhân và kiểm soát của một trong những vụ dịch được báo cáo đầu tiên gây ra bởi ô nhiễm môi trường. Những trường hợp đầu tiên được cho là viêm màng não do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên người ta quan sát thấy rằng 121 nạn nhân của bệnh này chủ yếu sống gần Vịnh Minamata. Điều tra tiến hành ở những người mắc bệnh và những người không mắc bệnh cho thấy các nạn nhân hầu hết là các thành viên của các gia đình có nghề chính là đánh cá. Những người đến thăm các gia đình này và các thành viên của những gia đình ăn ít cá thì không mắc bệnh. Vì vậy người ta đã đi đến kết luận rằng có cái gì đó trong cá gây ngộ độc cho người và bệnh không phải do lây truyền hay di truyền.

5.3.            Sốt thấp tim và bệnh thấp tim

Sốt thấp tim và bệnh thấp tim có liên quan tới nghèo đói và đặc biệt là điều kiện nhà ở nghèo nàn và chật chội, cả hai yếu tố này đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc lan truyền các nhiễm khuẩn liên cầu đường hô hấp trên. Ở nhiều nước phát triển số trường hợp mắc bệnh thấp tim bắt đầu giảm từ đầu thế kỷ hai mươi, rất lâu trước khi có thuốc điều trị hữu hiệu như sulonamides và penicillin (Hình 1.7). 

Hình 1.7. Ghi nhân về bệnh sốt thấp khớp ở Đan Mạch

Ngày nay bệnh gần như không còn xuất hiện ở các nước phát triển, mặc dù các ổ bệnh với tỷ lệ hiện mắc khá cao vẫn còn tồn tại ở các nhóm người thiệt thòi về kinh tế và xã hội. Ở nhiều nước đang phát triển, bệnh thấp tim là một trong những thể phổ biến nhất của bệnh tim.

Dịch tễ học đã góp phần vào hiểu biết của chúng ta về nguyên nhân của sốt thấp tim và bệnh thấp tim và việc phát triển các biện pháp phòng ngừa bệnh thấp tim. Các nghiên cứu dịch tễ học cũng đã nêu bật vai trò của các yếu tố kinh tế xã hội góp phần gây nên các vụ bùng nổ sốt thấp tim và sự lan truyền của nhiễm liên cầu khuẩn ở họng. Rõ ràng nguyên nhân gây các bệnh này phức tạp hơn nguyên nhân gây nhiễm độc Methyl thuỷ ngân, bệnh chỉ có một nguyên nhân đặc hiệu được nhận dạng.

5.4.            Bệnh thiếu Iốt

Thiếu iốt, xảy ra phổ biến ở một số vùng miền núi, làm suy giảm thể lực và tinh thần có liên quan tới việc sản xuất không đầy đủ lượng iốt trong nội tiết tố tuyến giáp.¹⁸ Bệnh bướu cổ và chứng đần độn lần đầu tiên được mô tả chỉ tiết từ khoảng 400 năm trước, chứ không phải đến tận thế kỷ 20 người ta mới có đầy đủ hiểu biết để cho phép hình thành các biện pháp dự phòng và kiểm soát có hiệu quả bệnh này. Năm 1915, bướu cổ lưu hành là bệnh dễ dàng phòng tránh nhất và việc sử dụng muối iốt để khống chế bướu cổ được đề xuất trong năm đó tại Thụy Sỹ.¹⁸ Một thời gian ngắn sau đó, các cuộc thử nghiệm đầu tiên trên quy mô lớn về iốt được tiến hành ở Akron, Ohio, Mỹ trên 5000 phụ nữ từ 11 đến 18 tuổi. Các kết quả dự phòng và điều trị rất khả quan và muối iốt được giới thiệu trên quy mô cộng đồng ở nhiều nước trong năm 1924.

Việc sử dụng muối iốt có hiệu quả vì muối được dùng quanh năm ở mức độ tương tự nhau trong mọi tầng lớp nhân dân. Thành quả phụ thuộc vào việc sản xuất và phân phối muối và đòi hỏi sự tuân thủ các quy định luật pháp, kiểm tra chất lượng và nhận thức của cộng đồng.

 

Hộp 1.6. Bệnh thiếu iốt Dịch tễ học đã góp phần vào việc xác định và giải quyết vấn đề thiếu hụt iốt; các biện pháp dự phòng có hiệu quả thích hợp cho việc sử dụng muối iốt trên quy mô lớn, cũng như các biện pháp giám sát chương trình iốt được làm rõ. Tuy nhiên, đã có sự chậm trễ không cần thiết trong việc ứng dụng những hiểu biết này để làm giảm đau khổ cho hàng triệu người ở các nước đang phát triển mà ở đó nạn thiếu iốt vẫn còn phổ biến. Gần 1/3 trẻ đến tuổi đi học trên toàn thế giới đã không sử dụng lượng iốt cần thiết.19 Sự tiến bộ đáng kể được thực hiện trong thập niên cuối cùng với việc khoảng 70% hộ gia đình đã có tiếp cận với muối iốt so với 20–30% trong năm 1990.20

 

5.5.            Hút thuốc lá, amiăng và ung thư phổi

Ung thư phổi đã từng được coi là một bệnh hiếm gặp, nhưng từ những năm 1930 có sự gia tăng đột ngột số ung thư phổi, đặc biệt ở các nước công nghiệp phát triển, đầu tiên là ở nam giới. Giờ đây người ta đã rõ nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ chết do ung thư phổi là hút thuốc lá. Những nghiên cứu dịch tễ học đầu tiên tìm hiểu mối liên quan giữa mắc ung thư phổi được xuất bản năm 1950. Năm nghiên cứu bệnh–chứng công bố rằng hút thuốc lá liên quan với ung thư phổi ở nam giới. Độ mạnh của mối liên quan này trong nghiên cứu tiến hành ở những bác sỹ người Anh (Hình 1.1) là đủ để đưa ra các biện pháp đối phó mạnh mẽ và tức thì, đặc biệt, mối liên quan này cũng được khẳng định ở trong các nghiên cứu ở các quần thể khác nhau. Nếu như phương pháp tính và phiên giải tỷ số chênh (odd ratio) được sử dụng trong nghiên cứu ở những bác sỹ người Anh, thì các số liệu ở Hình 1.1 có thể tính toán nguy cơ tương đối (relative risk) với giá trị là 14 khi so những người hút thuốc lá với những người không hút, đây là một sự kết hợp rất mạnh mà khó có thể biện giải là do sai số hệ thống mang lại.²¹

Tuy nhiên, có nhiều yếu tố phơi nhiễm khác chẳng hạn như bụi amiăng và ô nhiễm không khí đô thị cũng góp phần làm tăng gánh nặng ung thư. Hơn thế nữa, hút thuốc lá và phơi nhiễm với amiăng tương tác với nhau, gây nên tỷ lệ ung thư phổi cao hơn ở những công nhân vừa hút thuốc vừa phơi nhiễm với bụi amiăng (Bảng 1.2)

Bảng 1.2. Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi chuẩn hoá theo tuổi (trên 100.000 dân) liên quan tới hút thuốc lá và phơi nhiễm nghề nghiệp với bụi amiăng.²²

Phơi nhiễm với amiăng	Tiền sử hút thuốc lá	Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi/100.000 dân
Không	Không	11
Có	Không	58
Không	Có	123
Có	Có	602

Các nghiên cứu dịch tễ học có thể giúp lượng hoá những yếu tố môi trường góp phần vào quá trình gây bệnh. Khái niệm về nguyên nhân được thảo luận ở Chương 5.

5.6.            Vỡ xương chậu

Nghiên cứu dịch tễ học chấn thương đòi hỏi sự hợp tác giữa các nhà khoa học trong lĩnh vực dịch tễ học, sức khoẻ xã hội và sức khoẻ môi trường. Các chấn thương do ngã, đặc biệt gẫy cổ xương đùi (vỡ xương chậu) ở người cao tuổi, đã thu hút được sự quan tâm lớn trong những năm gần đây vì những hậu quả của nó liên quan nhiều đến các nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho người già. Nguy cơ vỡ xương chậu tăng theo cấp lũy thừa của tuổi vì nó là hậu quả của việc gia tăng thất thoát chất xương ở đầu xương đùi, tình trạng liên quan chặt chẽ với tuổi và việc gia tăng tần xuất ngã cũng liên quan với tuổi. Cùng với việc gia tăng số người già trong quần thể, số trường hợp vỡ xương chậu sẽ gia tăng tương ứng nếu như chúng ta không tiến hành các biện pháp dự phòng.

Vì vỡ xương chậu đòi hỏi thời gian nằm viện lâu, các chi phí kinh tế liên quan đến vỡ xương chậu là đáng kể.^{23, 24} Trong nghiên cứu về chi phí do chấn thương ở Hà Lan, vỡ xương chậu, xếp hàng thứ 14 theo tỷ lệ mới mắc trong 25 loại chấn thương, nhưng là loại chấn thương có chi phí cao nhất và chiếm tới 20% của tổng các chi phí liên quan đến chấn thương.

Phần lớn các trường hợp vỡ xương chậu là do ngã và hầu hết các trường hợp tử vong sau khi ngã là hậu quả của các biến chứng vỡ xương, đặc biệt ở người cao tuổi.²⁵ Cách giải quyết tối ưu để phòng vỡ xương chậu hiện tại vẫn chưa rõ ràng. Dịch tễ học có vai trò rất quan trọng khi xem xét các yếu tố có thể thay đổi và các yếu tố không thể thay đổi nhằm làm giảm gánh nặng của vỡ xương chậu.

5.7.            HIV/AIDS

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (The acquired immunodeficiency syndrom – AIDS) được xác định đầu tiên như là một thực thể bệnh riêng biệt vào năm 1981 tại Hoa Kỳ.²⁶ Cho tới năm 1990, ước tính có khoảng 10 triệu người bị nhiễm virút HIV. Từ đó đến nay đã có 25 triệu người tử vong vì AIDS và thêm 40 triệu người bị nhiễm virút HIV. Số liệu cho thấy HIV/AIDS trở thành một trong các bệnh dịch truyền nhiễm có sức phá huỷ ghê gớm nhất được ghi nhận trong lịch sử (Hình 1.8).²⁸

Hình 1.8. Dịch AIDS trên toàn cầu 1990–2003²⁸

 

Trong tổng số 3,1 triệu người tử vong do AIDS trong năm 2005, gần 95% xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thu nhập trung bình, với 70% xảy ra ở các nước châu Phi khu vực cận Sahara và 20% ở các nước châu Á. Một bộ phận đa số trong tổng số từ 4,3 tới 6,6 triệu người mới nhiễm HIV trong năm 2005 sống ở những khu vực này. Tuy nhiên, ở các khu vực hay các nước này, mức độ nhiễm bệnh và đường lây rất khác nhau (Hộp 1.7).

 

 

Hộp 1.7. Dịch tễ học và dự phòng HIV Các nghiên cứu dịch tễ học và xã hội học đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định dịch và phương thức lây truyền, xác định các yếu tố nguy cơ và các yếu tố mang tính xã hội, và đánh giá các chương trình can thiệp phòng chống, điều trị và kiểm soát. Sàng lọc máu của những người cho máu, tăng cường tình dục an toàn, điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, tránh sử dụng chung bơm kim tiêm và phòng lây truyền từ mẹ sang con bằng thuốc kháng virút hiện là những cách chính để kiểm soát lây truyền HIV/AIDS. Với việc tìm ra các loại thuốc kháng virút mới và điều trị kết hợp, cuộc sống của những người nhiễm HIV ở các nước phát triển được kéo dài. Tuy nhiên chi phí quá cao của các loại thuốc này, rõ ràng hạn chế việc sử dụng, và chúng không được đa số những người nhiễm bệnh sử dụng. Một cố gắng quốc tế lớn nhằm tăng cường cơ hội sử dụng thuốc điều trị HIV/AIDS – chiến dịch mang tên “chiến dịch 3x5” (3 triệu người được điều trị cho đến cuối năm 2005).25 đã đạt được con số là 1 triệu người được điều trị và ngăn ngừa được khoảng từ 250.000 đến 350.000 trường hợp tử vong. Mục đích mang tính toàn cầu tiếp theo là nhằm đạt được tiếp cận toàn cầu với điều trị HIV trước 2010. Dịch tễ học đã có đóng góp to lớn vào hiểu biết đại dịch AIDS; tuy nhiên sự hiểu biết đơn thuần không đảm bảo cho các hành động dự phòng phù hợp được triển khai.

AIDS có thời gian ủ bệnh dài; nếu không được điều trị, thì khoảng một nửa số người nhiễm virút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) sẽ tiến triển thành bệnh AIDS trong khoảng 9 năm nhiễm (xem Chương 7). Virút được tìm thấy ở một số chất dịch cơ thể, đặc biệt là trong máu, tinh dịch và dịch âm đạo. Việc lây nhiễm chủ yếu thông qua quan hệ tình dục hoặc dùng chung kim tiêm bị nhiễm virút. Virút cũng có thể được truyền qua khi truyền máu hoặc các sản phẩm máu bị nhiễm virút, và từ mẹ bị nhiễm sang con trong khi mang thai hay khi cho con bú.

5.8.            SARS

Mặc dù tử vong hay gánh nặng bệnh tật là nhỏ, vụ dịch hội chứng đường hô hấp cấp (severe acute respiratory syndrome – SARS) đã nhắc nhở thế giới về một mối nguy hiểm chung là bệnh truyền nhiễm. Vụ dịch cũng đã làm nổi bật tình trạng yếu kém của các dịch vụ y tế công cộng không chỉ ở các nước châu Á mà còn cả ở các nước có thu nhập cao như Canada. Hội chứng SARS đầu tiên xuất hiện vào tháng 11 năm 2002 ở miền nam Trung Quốc với 2 trường hợp viêm phổi không điển hình và không rõ nguyên nhân. Việc lây truyền bệnh – được tạo điều kiện thuận lợi do những người bệnh đi lại bằng đường hàng không – đã xảy ra nhanh chóng trong các tháng tiếp theo làm cho 8.000 người bị mắc bệnh và khoảng 900 trường hợp tử vong ở 12 quốc gia.³¹ Tỷ lệ tử vong do SARS lây truyền ở cộng đồng thấp hơn do SARS lây truyền ở bệnh viện, nơi mà các cán bộ y tế có tiếp xúc gần và liên tục với những người nhiễm bệnh.³⁰

Nhiều bài học quan trọng được rút ra từ các hoạt động ứng phó với dịch SARS. Ví dụ, SARS đã cho thấy rằng các vụ dịch tương tự có thể dẫn đến hậu quả kinh tế và xã hội vượt xa tác động lên sức khoẻ.³² Tác động này đã chỉ ra tầm quan trọng của một bệnh nghiêm trọng mới trong một thế giới có sự tương tác chặt chẽ và biến đổi nhanh.

Tài liệu tham khảo

Beaglehole R, Bonita R. Public health at the crossroads: achievements and prospects. Cambridge, Cambridge University Press, 2004.

Johansen PV, Brody H, Rachman S, Rip M. Cholera, Cholorform, and the Science of Medicine: a life of John Snow. Oxford, Oxford University Press, 2003

Snow J. On the mode of communication of cholera. London, Churchill,1855. (Reprinted in: Snow on cholera: a reprint of two papers. New York, Hafner Publishing Company, 1965).

Doll R, Hill A. Mortality in relation to smoking: ten years’ observations on British doctors. BMJ 1964;1:1399–410.

Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’  observations  on  British  doctors.  BMJ   2004;328:1519–28.  Medline doi:10.1136/bmj.38142.554479.AE

Lee JW. Public health is a social issue.  Lancet  2005;365:1005–6. Medlinedoi:10.1016/S0140–6736(05)66541–5

Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson, R, Solar O, et al. The Commission on Social Determinants of Health: Tackling the social roots of health inequities. PLoS Med 2006;3:e106. doi:10.1371/journal.pmed.0030106

Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005;365:1099–104. Medline

Last JM. A dictionary of epidemiology, 4th ed. Oxford, Oxford University Press, 2001.

Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Ser– vices. London: Nuffield provincial Provinces Trust, 1972. (Reprinted in 1989 in association with the BMJ; reprinted in 1999 for Nuffield Trust by the Royal Society of Medicine Press, London. ISBN 1–85315–394–X).

Zimmern RL. Genetics in disease prevention. In: Puncheon D ed, Oxford Hand– book of Public Health Practice. Oxford, Oxford University Press, 2001:544–549.

Moore ZS, Seward JF, Lane M. Smallpox. Lancet  2006;367:425–35. Medline doi:10.1016/S0140–6736(06)68143–9

Pennington  Hình   Smallpox  and  bioterrorism.   Bull  World  Health  Organisation 2003;81:762–7. Medline

Global smallpox vaccine reserve: report by the secretariat. Geneva, World Health Organization, 2004. http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB 115/B115_36_en.pdf

McCurry J. Japan remembers Minamata. Lancet  2006;367:99–100. Medline doi:10.1016/S0140–6736(06)67944–0 

Methylmercury (Environmental health criteria, No 101). Geneva, World Health Organization, 1990.

Taranta A, Markowitz M. Rheumatic fever: a guide to its recognition, preven– tion and cure, 2nd ed. Lancaster, Kluwer Academic Publishers, 1989.

Hetzel BS. From Papua to New Guinea to the United Nations: the prevention of  mental  defect  due  to  iodine  deficiency  disease.  Aust  J  Public  Health 1995;19:231–4. Medline

De Benoist B, Andersson M, Egli I et al., eds. Iodine status: worldwide WHO data base on iodine deficiency.  Geneva, World Health Organization, 2004.

Hetzel BS. Towards the global elimination of brain damage due to iodine deficiency – the role of the International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Int  J  Epidemiol  2005;34:762–4. Medline doi:10.1093/ije/dyi073

Thun MJ. When truth is unwelcome: the first reports on smoking and lung cancer. Bull World Health Organ  2005;83:144–53. Medline  

Hammond EC, Selikoff IJ, Seidman Hình  Asbestos exposure, cigarette smoking and death rates. Ann N Y Acad Sci 1979;330:473–90.

Meerding WJ, Mulder S, van Beeck EF. Incidence and costs of injuries in the Netherlands. Eur J Public Health 2006;16:272–78.

Johnell O. The socio–economic burden of fractures: today and in the 21st cen– tury.  [Medline].  Am  J  Med 1997;103:S20–26. Medline doi:10.1016/S0002– 9343(97)90023–1

Cumming RG, Nevitt MC, Cummings SR. Epidemiology of hip fractures. Epi–demiol Rev 1997;19:244–57. 

Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman JD, Fan PT, Wolf RA, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981;305:1425–31. Medline

2004 Report on the global AIDS epidemic: 4th global report. Geneva, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004

AIDS Epidemic Update: December, 2005. Geneva, UNAIDS/WHO, 2005.

Jong–wook  L.  Global  health  improvement  and  WHO:  shaping  the  future. Lancet       2003;362:2083–8. Medline  doi:10.1016/S0140–6736(03)15107–0

SARS. How a global epidemic was stopped. Manila, WHO Regional Office for the Western Pacific, 2006.

Wang MD, Jolly AM. Changing virulence of the SARS virút: the epidemiological evidence. Bull World Health Organ 2004;82:547–8. Medline

Assessing the impact and costs of SARS in developing Asia. Asian development outlook update 2003. Asian Development Bank, 2003. http://www.adb.org/ Documents/Books/ADO/2003/update/sars.pdf.