2a. DỊCH TỄ HỌC BỆNH DỊCH HẠCH - Vật chủ

1. Vật chủ bệnh dịch hạch.

Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm, lây truyền trong quần thể gặm nhấm. Bệnh duy trì trong các ổ dịch thiên nhiên của các loài gặm nhấm và lây truyền qua trung gian bọ chét sống ngoại ký sinh trên chúng. Phần lớn các loài động vật hoang dại đều bị nhiễm vi khuẩn dịch hạch nhưng chúng có tính đề kháng tương đối với bệnh nên không đóng vai trò quan trọng trong vật chủ bệnh dịch hạch.

Trên thế giới bộ gặm nhấm (Rodentia) có khoảng 6.000 loài, trong đó họ chuột (Muridae) có 150 loài chuột. ở Việt Nam có 56 loài gặm nhấm và họ chuột có 43 loài phân bố trên toàn lãnh thổ. Những loài chuột thường gặp ở khu dân cư Việt Nam là :

* Chuột lắt (Rattus exulans) : Chuột lắt là loài thuộc giống rattus, có kích thước nhỏ bé, chiều dài đuôi khoảng từ 116-152 mm và thường dài hơn thân. Màu lông lưng xám thẫm hơi phớt nâu đến nâu, có gai lông mảnh. Lông bụng màu nhạt, ngực hơi vàng hoe. Đuôi màu nâu thẫm.

Chuột lắt (Rattus exulans) 

Ở Việt Nam, chuột lắt phân bố ở Miền Nam, ranh giới phía bắc có thể là địa phận Vĩnh Linh. Trên thế giới, chuột lắt phân bố khá rộng rãi : Miến Điện, Malaixia, Thái Lan, Campuchia, miền Nam Việt Nam.

Chuột lắt sống bám vào khu dân cư, không gặp ở ngoài đồng, rừng. Khảo sát một số khu dân cư kinh tế mới thường thấy chuột lắt xâm nhập sau khoảng 2 tháng. Đặc biệt thích hợp cho loài chuột lắt là nhà tranh tre, vách nứa, chúng có nhiều nơi để trú ẩn và làm tổ. Chuột lắt leo trèo giỏi, chính vì vậy mà chúng có khu vực phân bố chung với các loài khác, khi bị tấn công chúng thường chiếm lĩnh phần cao. Nếu trong phạm vi hẹp có đủ điều kiện thức ăn, nước uống và nơi trú ẩn yên ổn thì chuột lắt không di chuyển xa mà sống rất gần người ngay trong rương, hòm, tủ áo quần, gường nằm của người.

Chúng thường làm tổ nơi yên ổn, kín đáo hoặc ngay chổ người thường qua lại nhưng không đụng chạm đến. Chúng làm tổ bằng các vật liệu mềm như giấy, rác, vải ... Nhà lợp tranh hoặc vách tranh, thân tre rỗng là nơi làm tổ thuận lợi cho chuột lắt. Chúng đục khoét dần có khi xuyên thủng các mắt ống tre của cây tre dài 5-10 mét và làm tổ qua nhiều thế hệ, có khi chúng cắn tranh trên mái nhà làm tổ.

Trong các khu dân cư này thì chuột lắt chiếm đa số, thường từ 50% đến 94%. Kết quả nghiên cứu ở xã Ia Pết, huyện Đắc Đoa, tỉnh Gia Lai năm 1999, 2001 và 2002 đặt 6957 lượt bẫy, thu được 410 vật chủ. Qua phân tích cho thấy loài chuột lắt chiếm 55,9%.

* Chuột khuy hay còn gọi chuột rừng (Rattus rattus): Chuột khuy có kích thước tương đối lớn, trọng lượng dao động 140 - 300 gram. Chiều dài thân khoảng 160 - 210 mm và chiều dài đuôi khoảng từ 176 - 250 mm và thường dài hơn thân. Màu lông lưng xẩm hung, màu trắng xám ở bụng và đuôi màu nâu thẩm.

Chuột khuy (Rattus rattus)

Chuột khuy có phân bố mọi sinh cảnh, có thể gặp trong nhà, vùng ven biển, đồng lúa, đồng cỏ, đồi rừng, trong rừng ... Trong sinh cảnh thành thị, rattus rattus gặp nhiều ở những nơi công cộng như ga xe lửa, cảng. ở miền Bắc Việt Nam, rattus rattus thường gặp ở rừng và trung du. ở Miền Nam gặp ở khắp mọi nơi. Trên thế giới, loài chuột này phân bố khá rộng rãi : Miến Điện, Malaixia, Thái Lan, Campuchia, miền Nam Việt Nam.

Đây là loài có thể thích nghi với nhiều loại sinh cảnh nên hang tổ cũng tùy thuộc vào sinh cảnh. Trong rừng, chúng làm tổ trên cây. Ngoài đồng, chúng đào hang làm tổ ở bờ ruộng, mô đất, rơm rạ ... Trong nhà, Rattus rattus thường làm tổ trong ống tre trên mái nhà, đục khoét ống tre hoặc cắn tranh trong mái tranh ... tự như rattus exulans. Trong sinh cảnh thành thị, chúng làm tổ trong các hang hốc tự nhiên, trong đống nguyên phế liệu.

Tùy vào môi trường chuột khuy đang sống mà chọn nguồn thức ăn thích hợp. Chúng sống cũng khá gần người nên cũng ăn thức ăn của người : thóc, bắp, củ mì, rau, cá, thịt ... Thường mùa khô, ở ngoài đồng thiếu thức ăn, nước uống chuột thường vào trong nhà, mùa có lúa ngoài đồng chúng di chuyển ra ngoài đồng.

* Chuột cống (Rattus norvegicus) : Chuột cống là loài có thân hình lớn, chiều dài từ mũi đến đuôi của con trưởng thành khoảng 439 – 500 mm, trong đó đuôi bao giờ cũng ngắn hơn thân, khoảng 190-238mm. Màu lông lưng thay đổi từ nâu xám đến xám đen. Bộ lông có nhiều lông cứng mọc dài hơn lông thường. Lông bụng trắng đục, gốc màu xám.

Chuột cống được mệnh danh là loài chuột thế giới, nguồn gốc của loài chuột này là ở Đông Nam á, theo các phương tiện giao thông, nhất là đường thủy mà chúng phổ biến trong các khu dân cư thành thị như hiện nay.

Tại Việt Nam, loài này sống đông đúc trong thành phố, thị xã và những vùng lân cận có đường giao thông thuận lợi và có môi trường thuận lợi là nhiều cống rãnh ẩm ướt. Loài chuột này là chỉ thị cho môi trường kém vệ sinh. Tỷ lệ loài chuột này giảm dần từ nội thành ra ngoại thành, chúng thường sống gần người và kiếm ăn trong các đống rác thải, chui rúc trong chuồng gia súc, cống rãnh, trú ẩn trong các hang hốc tự nhiên : đống gạch ngói, tường đổ, khe hở tường.

* Chuột chù hay còn gọi chuột xạ (Suncus murinus): là loài thú ăn côn trùng, sâu bọ là chính, có mõm nhọn, tai và mắt nhỏ. Màu lông xám tro đậm. Chuột có chất tiết làm cho có mùi hôi đặc biệt.

Chuột chù (Suncus murinus)

Chuột xạ ở Việt Nam có 3 giống, trong đó giống Suncus và loài Suncus murinus là phổ biến nhất và phân bố rộng trên toàn lãnh thổ, thường gặp ở độ cao dưới 100 m. Mặc dù là loài ăn chủ yếu là côn trùng nhưng chúng sống bám vào nhà. Trong nhà ở, chúng sống, trú ẩn và làm tổ trong các hang hốc tự nhiên nơi ẩm thấp nhất, tối tăm nhất, gần lu vại chứa nước, dưới đống cây, gỗ mục, đống gạch đá, góc vườn nhà.

Vật chủ là một trong ba mắt xích quan trọng trong việc duy trì và lưu hành bệnh dịch hạch. Căn cứ vào sinh thái, sinh học của vật chủ, có thể chia ra thành 2 loại ổ bệnh dịch hạch:

- ổ dịch hạch “thiên nhiên” hay “hoang dại”: Hơn 200 loài động vật được xác định là nhiễm Yersinia pestis trong điều kiện tự nhiên, trong đó chủ yếu là các loài gặm nhấm. Tuỳ vào vùng địa lý mà thành phần chính của các loài gặm nhấm có vai trò vật chủ khác nhau. Hoạt động của ổ dịch hạch hoang dại tồn tại trong thiên nhiên, độc lập với các hoạt động của người. ổ dịch hạch hoang dại hình thành từ lâu và tồn tại lâu dài trong những điều kiện nhất định của tự nhiên.

Theo học thuyết “ổ bệnh thiên nhiên” của Palôpxki năm 1946, có 3 mắt xích quan trọng là : mầm bệnh, vật chủ và trung gian truyền bệnh, chúng có quan hệ sinh thái học chặt chẽ với nhau tạo nên quá trình sinh dịch và duy trì lâu dài trong các sinh địa cảnh nhất định. ổ bệnh dịch hạch “thiên nhiên” được xác định với những tính chất riêng, bao gồm nhiều yếu tố như đặc điểm sinh địa cảnh, khí hậu và ranh giới ổ dịch. Loài vật chủ chính và các loài thứ yếu cũng như tính chất của mầm bệnh.

- ổ dịch hạch trong và xung quanh khu dân cư hay ổ dịch “gần người” : Được Uỷ ban Nghiên cứu Dịch hạch Anh xác định vào năm 1906, vật chủ chính là các loài chuột sống gần người như Rattus rattus, Rattus norvegicus và Rattus exulans. Những loài chuột sống trong và xung quanh khu dân cư thường gây nên những vụ dịch với quy mô lớn hơn nhiều so với ổ dịch hoang dại bởi sự phân bố rộng rãi và tính phổ biến của chúng. Tình hình dịch hạch trên thế giới trong những thập kỷ qua cho thấy một số lớn ổ dịch “gần người” đã được dập tắt.

Tính cảm nhiễm của các loài vật chủ với Yersinia pestis rất khác nhau và có thể phân chia thành 2 nhóm :

- Nhóm có tính đề kháng tương đối với bệnh dịch hạch, thường có biểu hiện nhẹ hoặc không có triệu chứng, tỷ lệ tử vong của nhóm này khi bị bệnh dịch hạch là rất thấp mặc dù khi giám sát huyết thanh quần thể này có thể ghi nhận tỉ lệ dương tính rất cao, có thể là 100%. Chúng giữ vai trò chính trong việc duy trì bệnh dịch hạch dai dẵng. Hiện tượng chuột chết tương đối hiếm gặp ở nhóm vật chủ này. Các ổ dịch hoang dại trên thế giới duy trì trong thiên nhiên trong một thời gian rất dài, rõ ràng có một số vật chủ thuộc nhóm này phải tồn tại sau các vụ dịch và vi khuẩn dịch hạch tiếp tục tồn tại và lưu hành ở số vật chủ này nhưng tỷ lệ tử vong của số vật chủ này thường rất thấp.

- Nhóm nhậy cảm không có hoặc có tính đề kháng với vi khuẩn dịch hạch yếu nên khi Yersinia pestis xuất hiện ở nhóm này thường biểu hiện nhiễm trùng rầm rộ với số tử vong rất cao, nhóm này có vai trò mở rộng và lan truyền bệnh dịch hạch đi xa trong tự nhiên. Hiện tượng chuột chết thường gặp ở nhóm nhậy cảm.

Tuy nhiên, điều khó khăn là xác định một loài vật chủ thuộc nhóm đề kháng hay nhạy cảm, vì tính nhạy cảm của một loài nào đó có thể khác nhau giữa các vùng, hơn nữa tính nhạy cảm có tính chất tạm thời tùy thuộc vào sự khác nhau về mật độ của quần thể vật chủ hoặc mật độ bọ chét sống ngoại ký sinh trên vật chủ và độc lực của một chủng vi khuẩn dịch hạch ở một ổ dịch động vật có thể thay đổi theo thời gian.

1. LỊCH SỬ BỆNH DỊCH HẠCH VÀ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH DỊCH HẠCH

Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm cấp tính, tối nguy hiểm thuộc diện kiểm dịch và khai báo quốc tế do Yersinia pestis gây nên. Bệnh lưu hành trong quần thể động vật thuộc bộ gặm nhấm (Rodentia), chủ yếu là chuột và bọ chét ký sinh trên chúng, từ đó lây truyền sang các loại súc vật khác và sang người. Bệnh thường lưu hành dai dẳng địa phương nhưng vẫn luôn là mối đe doạ bùng phát thành dịch lớn. Lịch sử loài người đã ghi nhận 3 vụ đại dịch vào các thế kỷ thứ XI, XIV và XIX với hàng trăm triệu người tử vong và bệnh dịch hạch đã trở thành nỗi kinh hoàng của nhân loại.

Bệnh dịch hạch được biết đến từ thời xa xưa, mặc dù khó có thể xác định được những thông tin chính xác cần thiết để phân biệt hoặc chứng minh dịch hạch ở thời gian này với các bệnh lây truyền cấp tính do vi khuẩn khác hoặc vi rút. Trong Kinh thánh Cựu Ước, câu 6 và 9, đoạn 5 của sách Samuel I vào khoảng 1320 năm trước công nguyên, có thể được xem là một trong những tài liệu đầu tiên ghi nhận về bệnh dịch hạch thể hạch.

Trong khoảng hai ngàn năm qua, các vụ dịch hạch lớn đã lây lan rộng khắp đến các quốc gia trên thế giới. Đại dịch đầu tiên được ghi nhận vào thế kỷ thứ VI, vào khoảng từ năm 542 đến 546 xảy ra vụ dịch lớn bắt đầu ở Đế quốc La Mã phương Đông vào triều đại Vua Justinian 1 ở Ai Cập, lây lan sang Châu Âu, ước tính làm chết khoảng 100 triệu người ở Châu Á, Châu Phi và Châu Âu.

Diễn biến đại dịch lần thứ 1

Đại dịch lần thứ hai nổi tiếng với tên “Bệnh chết đen – Black Death” vào thế kỷ XIV, khoảng từ năm 1347 đến 1350. Nguồn gốc của đại dịch này, theo một số tác giả là có khả năng xuất phát từ Trung Quốc, Mongolia, ấn Độ, Trung á hoặc miền Nam nước Nga xâm nhập vào Châu Âu, có lẽ theo con đường buôn bán tơ lụa chuyên chở bằng marmots của người Châu á vào đầu thế kỷ XIV. Dịch hạch xâm nhập đến Caffa (Feodosiya, Ucraine hiện nay) vào khoảng năm 1346. Quần thể lớn chuột ở đây là điều kiện cho dịch lây lan mạnh, nhất là khi các thuyền vận chuyển hàng hoá cập bến đến các hải cảng lớn của Châu Âu như Pera, một vùng ngoại ô của Constantinople và đến Messina thuộc Sicily. Năm 1348, dịch hạch xâm nhập vào Weymouth, nước Anh. Đại dịch lần thứ 2 ước tính làm chết khoảng 50 triệu người trên thế giới, trong đó, một nửa số nạn nhân là ở Châu Âu, chiếm một phần ba dân số Châu Âu thời bấy giờ. Tỷ lệ tử vong trong đại dịch này từ 70-80%.

Ước tính dân số Châu Âu từ năm 1000 đến 1352: Năm 1000 khoảng 38 triệu người, năm 1100 khoảng 48 triệu, năm 1200 khoảng 59 triệu người, năm 1300 khoảng 72 triệu người. Năm 1347 khoảng 75 triệu người và đến năm 1352 ước tính chỉ còn khoảng 50 triệu người. Như vậy trong vòng 5 năm có khoảng 25 triệu người, một phần ba dân số Châu Âu bị chết trong đại dịch này.

Diễn biến đại dịch lần thứ 2

Thời bấy giờ các thầy thuốc hoàn toàn không có biện pháp điều trị thích hợp vì không hiểu biết về dịch tễ học dịch hạch cũng như điều kiện khoa học kỹ thuật. Tại trường Đại học Paris, các thầy thuốc cho rằng sự giao hội hành tinh của Sao Thổ, Sao Hoả và Sao Mộc vào lúc 13 giờ ngày 20 tháng 3 năm 1345 đã gây xáo trộn bầu khí quyển xung quanh và đó là nguyên nhân gây nên dịch hạch. Họ đề nghị chế độ ăn kiêng, không ngủ nhiều, tập thể dục, súc ruột và hạn chế quan hệ tình dục.

Một số người đã giết chó và mèo vì họ cho rằng đó là các loài mang bệnh truyền cho người mà không biết rằng nguồn gốc bệnh dịch hạch là từ chuột, còn những tín đồ của một số tôn giáo lại kết tội lẫn nhau hoặc kết tội cho phù thuỷ hoặc ma quỷ.

Vào năm 1666, trong thời gian dịch hạch đang hoành hành ở Anh, một mục sư trong Giáo hội Anh tại giáo xứ Eyam, Derbyshire, nước Anh đã thuyết phục giáo dân trong giáo xứ mình tiến hành cách ly (quarantine) thành phố của mình, nhưng giải pháp này cũng không đem lại kết quả gì hơn vì mọi người dân đã sống gần với chuột nhiễm bệnh và thực tế 100% dân chúng nhiễm bệnh với 72% người dân bị chết.

Mô tả lâm sàng về “Bệnh chết đen” ở Châu Âu, được Boccaccio ghi lại trong “the Decameron” vào năm 1350: Biểu hiện của bệnh không giống như ở phương Đông là nôn ra máu từ mũi, sau đó người bệnh tử vong. ở đây, bệnh mắc ở cả nam lẫn nữ, biểu hiện nổi một hoặc vài hạch ở bẹn hoặc nách. Hạch to dần bằng quả táo nhỏ hoặc quả trứng, có thể lớn hơn hoặc nhỏ hơn và thường gọi là những khối u. Chỉ trong thời gian ngắn, các khối u này lan sang các phần khác trên cơ thể và ngay sau đó, xuất hiện những đám xuất huyết lớn hoặc nhỏ màu đen trên tay hoặc chân hoặc các phần khác trên cơ thể.

Đại dịch lần thứ hai kéo dài ở Châu Âu cho đến tận năm 1720 mới kết thúc, theo nghiên cứu của một số tác giả thì có nhiều nguyên nhân giải thích cho việc này là:

Bọ chét Xenopsylla cheopis, véc tơ chính của bệnh dịch hạch, không thể tồn tại được lâu hơn nữa trong điều kiện khí hậu của Châu Âu. Chuột Rattus rattus sống khá gần với người đã được thay thế bởi chuột Rattus norvegicus, loài chuột này thường sống xa người hơn so với Rattus rattus. Một số chủng Yersinia pestis có độc lực yếu hoặc những loài Yersinia như Yersinia pseudotuberculosis xuất hiện đã gây được miễn dịch tự nhiên cho người cũng như chuột. Người Châu Âu đương thời thường bị thiếu sắt, mà nguyên tố này là một yếu tố cần thiết của độc lực vi khuẩn và việc sử dụng xà phòng trong sinh hoạt hàng ngày trở nên phổ biến đã làm giảm mật độ tấn công của bọ chét đối với người.

Gần đây, sử dụng phương pháp sinh học phân tử và sử dụng tuỷ răng như là nguồn “lưu giữ” DNA của vi khuẩn dịch hạch, các nhà khoa học đã chứng minh được Yersinia pestis chính là tác nhân của vụ dịch “Bệnh chết đen” ở Châu Âu vào năm 1347 cũng như 2 vụ dịch vào năm 1590 và 1722 ở miền Nam nước Pháp.

Cuối thế kỷ thứ 19, sự phát triển mạnh mẽ của giao thông đường thủy đã tạo điều kiện thuận lợi cho đại dịch thứ ba bắt đầu ở Canton và Hồng Kông vào năm 1894, nhanh chóng lan truyền đi khắp thế giới. Trong vòng 10 năm, (1894-1903), dịch đã lan đến 77 thành phố cảng trên khắp 5 châu : Châu Á (31), Châu Âu (12), Châu Phi (8), Bắc Mỹ (4), Nam Mỹ (15) và Châu úc (7). Trong đại dịch này, dịch hạch lây lan mạmh mẽ ở ấn Độ, chỉ riêng ở Bombay đã làm chết khoảng 13.000.000 người.

Trong thời gian đại dịch lần thứ 3 đang hoành hành ở Hồng Kông, vào tháng 6 năm 1894, Alexandre Yersin và Shibasaburo Kitasato, đồng thời trong vòng vài ngày, độc lập thông báo đã phát hiện được sự hiện diện của một loại vi khuẩn bắt màu lưỡng cực trong hạch, máu, phổi, gan và lách của những bệnh nhân tử vong vì bệnh dịch hạch.

Alexandre Yersin đã sử dụng kháng huyết thanh để điều trị một bệnh nhân dịch hạch vào năm 1896, đồng thời quan sát thấy có mối liên quan giữa bệnh dịch hạch và chuột, nhưng phải 2 năm sau, Hankin và Paul Louis Simond ở Bombay năm 1898, cũng như ghi nhận của Thompson J.A ở Sydney năm 1900 mới xác định được mối liên quan này.

Vào năm 1897, thời gian dịch hạch đang bùng phát ở Bombay, Ấn Độ Paul Louis Simond và Masanori Ogata ở Formosa năm 1897 đã phát hiện được ra vai trò trung gian truyền bệnh dịch của loài bọ chét chuột (Xenopsylla cheopis). Đầu những năm 1900, ủy ban Phòng chống Dịch hạch ấn Độ đã có những nghiên cứu về bọ chét, nhất là loài Xenopsylla cheopis, cũng trong thời gian này, Waldemar Haffkine đã phát hiện và chứng minh hiệu quả của vắc xin.

Cơ chế lây truyền bệnh dịch hạch được Bacot A.W và Martin C.J mô tả lần đầu vào năm 1914.

Vụ dịch ở Mãn Châu Lý, Trung Quốc vào thời gian 1910-1911, làm chết khoảng 50.000 người. Wu L.T nhận ra vụ dịch hạch thể phổi, thể này lan truyền qua không khí và Ông đã đề ra những biện pháp phòng ngừa sự lan truyền của thể phổi. Wu L.T và Strong R.P cùng cộng sự có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học và bệnh sinh học của bệnh dịch hạch thể phổi trong vụ dịch này.

Trong hai thập niên 1950 và 1960, Mayer K.F và cộng sự có nhiều nghiên cứu sâu hơn về nguồn bệnh, hiệu quả của kháng sinh và vắc xin cũng như bệnh lý học dịch hạch. Tiếp sau đó, Baltazard M đã mô tả về vai trò của vật chủ kháng bệnh hay nguồn bệnh “im lặng” trong việc duy trì cũng như bùng phát các vụ dịch trong tự nhiên.

Vi khuẩn dịch hạch trải qua nhiều danh pháp khác nhau, đầu tiên khi mới được phát hiện có tên là Bacterium pestis, đến năm 1900 gọi là Bacillus pestis, sau năm 1923 đổi thành Pasteurella pestis và tại Hội nghị Sinh vật học Quốc tế lần thứ 10 vào năm 1970 mới có danh pháp như hiện nay là Yersinia pestis.

Biostat test - Các loại biến số

Các loại biến số

Categorical variables

1. Select all of the following variables that are examples of categorical variables:

A.   Number of episodes of disease in a patient over a year

B.   Serum bilirubin level

C.   Gender

D.   Severity of haemophilia (mild/moderate/severe)

E.   Reduction in blood pressure following antihypertensive treatment

Numerical variables

2. Select all of the following variables that are examples of numerical variables:

A.   Number of episodes of disease in a patient over a year

B.   Serum bilirubin level

C.   Gender

D. Severity of haemophilia (mild/moderate/severe)

E. Reduction in blood pressure following antihypertensive treatment

Ordinal variables

Select all of the following statements which you believe to be true. An ordinal variable is one for which:

A. The data are discrete and can take one of many values.

B. The data are continuous and follow an ordered sequence.

C. The data are categorical.

D. The categories of response are ordered.

E. There can only be two categories of response.

Nominal variables

Select all of the following variables which are measured on a nominal scale.

A. Height in cm.

B. Ethnic group 

C.   Social class (I/II/III-N/III-M/IV/V)

D.   Age categorised as young, middle-aged or old.

E.   Age in years.

Types of variable

5. Select all of the following statements which you believe to be true.

A.   A nominal variable has categories that can be ordered in some way.

B.   Quantitative data occur when the variable takes some numerical value.

C.   An ordinal variable relates to a particular type of numerical data.

D.   A binary categorical variable can be either nominal or ordinal.

E.   Nominal data are usually measurements of some type.

Chọn mẫu

 

Chọn mẫu trong nghiên cứu là chọn ra 1 số đơn vị và từ những đặc điểm của mẫu, nghiên cứu có thể suy ra được đặc điểm và tính chất của cả quần thể mà mẫu được chọn. Vấn đề quan trọng nhất là đảm bảo cho mẫu nghiên cứu phải có khả năng đại diện được cho quần thể.

Quá trình tổ chức điều tra chọn mẫu thường gồm 6 bước sau:

– Xác định quần thể mà từ đó mẫu được chọn ra

– Xác định khung chọn mẫu hay danh sách chọn mẫu:Các khung chọn mẫu có sẵn, thường được sử dụng là: Các danh bạ điện thoại hay niên giám điện thoại xếp theo tên cá nhân, công ty, doanh nghiệp, cơ quan; các niên giám điện thoại xếp theo tên đường, hay tên quận huyện thành phố; danh sách liên lạc thư tín : hội viên của các câu lạc bộ, hiệp hội, độc giả mua báo dài hạn của các toà soạn báo…; danh sách tên và địa chỉ khách hàng có liên hệ với công ty (thông qua phiếu bảo hành), các khách mời đến dự các cuộc trưng bày và giới thiệu sản phẩm

– Lựa chọn phương pháp chọn mẫu: Dựa vào mục đích nghiên cứu, tầm quan trọng của công trình nghiên cứu, thời gian tiến hành nghiên cứu, kinh phí dành cho nghiên cứu, kỹ năng của nhóm nghiên cứu,… để quyết định chọn phương pháp chọn mẫu xác suất hay phi xác suất; sau đó tiếp tục chọn ra hình thức cụ thể của phương pháp này.

– Xác định quy mô mẫu (sample size): Xác định quy mô mẫu thường dựa vào : yêu cầu về độ chính xác, khung chọn mẫu đã có sẵn chưa, phương pháp thu thập dữ liệu, chi phí cho phép. Đối với mẫu xác suất: thường có công thức để tính cỡ mẫu; đối với mẫu phi xác suất: thường dựa vào kinh nghiệm và sự am hiểu về vấn đề nghiên cứu để chọn cỡ mẫu.

– Xác định các chỉ thị để nhận diện được đơn vị mẫu trong thực tế: Đối với mẫu xác suất: phải xác định rõ cách thức để chọn từng đơn vị trong tổng thể chung vào mẫu sao cho đảm bảo mọi đơn vị đều có khả năng được chọn như nhau.

– Kiểm tra quá trình chọn mẫu: thường kiểm tra trên các mặt sau: Kiểm tra đơn vị trong mẫu có đúng đối tượng nghiên cứu không? (vì thường mắc sai lầm ở khâu chọn đối tượng: do thu thập thông tin ở nơi không thích hợp, ở những người không thích hợp, hoặc bỏ qua thông tin của những người lẽ ra phải được phỏng vấn…). Kiểm tra sự cộng tác của người trả lời (hỏi càng dài thì sự từ chối trả lời càng lớn). Kiểm tra tỷ lệ hoàn tất (xem đã thu thập đủ số đơn vị cần thiết trên mẫu chưa) : trong phỏng vấn bằng thư có khi thư bị trả lại do không có người nhận, trong phỏng vấn bằng điện thoại có thể không tiếp xúc được với người cần hỏi vì họ không có mặt hay họ không có điện thoại.

Đi sâu vào phương pháp chọn mẫu ta có 2 phương pháp chọn mẫu cơ bản là :

1-Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên (probability sampling methods):

Chọn mẫu ngẫu nhiên (hay chọn mẫu xác suất) là phương pháp chọn mẫu mà khả năng được chọn vào tổng thể mẫu của tất cả các đơn vị của tổng thể đều như nhau. Đây là phương pháp tốt nhất để ta có thể chọn ra một mẫu có khả năng đại biểu cho tổng thể. Vì có thể tính được sai số do chọn mẫu, nhờ đó ta có thể áp dụng được các phương pháp ước lượng thống kê, kiểm định giả thuyết thống kê trong xử lý dữ liệu để suy rộng kết quả trên mẫu cho tổng thể chung

Tuy nhiên ta khó áp dụng phương pháp này khi không xác định được danh sách cụ thể của tổng thể chung (ví dụ nghiên cứu trên tổng thể tiềm ẩn); tốn kém nhiều thời gian, chi phí, nhân lực cho việc thu thập dữ liệu khi đối tượng phân tán trên nhiều địa bàn cách xa nhau,…

* Các phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên:

Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản (simple random sampling):
Trước tiên lập danh sách các đơn vị của tổng thể chung theo một trật tự nào đó : lập theo vần của tên, hoặc theo quy mô, hoặc theo địa chỉ…, sau đó đánh số thứ tự các đơn vị trong danh sách; rồi rút thăm, quay số, dùng bảng số ngẫu nhiên, hoặc dùng máy tính để chọn ra từng đơn vị trong tổng thể chung vào mẫu.

Thường vận dụng khi các đơn vị của tổng thể chung không phân bố quá rộng về mặt địa lý, các đơn vị khá đồng đều nhau về đặc điểm đang nghiên cứu. Thường áp dụng trong kiểm tra chất lượng sản phẩm trong các dây chuyền sản xuất hàng loạt.

Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống(systematic sampling):

Trước tiên lập danh sách các đơn vị của tổng thể chung theo một trật tự quy ước nào đó, sau đó đánh số thứ tự các đơn vị trong danh sách. Đầu tiên chọn ngẫu nhiên 1 đơn vị trong danh sách ; sau đó cứ cách đều k đơn vị lại chọn ra 1 đơn vị vào mẫu,…cứ như thế cho đến khi chọn đủ số đơn vị của mẫu. Ví dụ : Dựa vào danh sách bầu cử tại 1 thành phố, ta có danh sách theo thứ tự vần của tên chủ hộ, bao gồm 240.000 hộ. Ta muốn chọn ra một mẫu có 2000 hộ. Vậy khoảng cách chọn là : k= 240000/2000 = 120, có nghĩa là cứ cách 120 hộ thì ta chọn một hộ vào mẫu.

Chọn mẫu cả khối (cluster sampling):

Trước tiên lập danh sách tổng thể chung theo từng khối (như làng, xã, phường, lượng sản phẩm sản xuất trong 1 khoảng thời gian…). Sau đó, ta chọn ngẫu nhiên một số khối và điều tra tất cả các đơn vị trong khối đã chọn. Thường dùng phương pháp này khi không có sẵn danh sách đầy đủ của các đơn vị trong tổng thể cần nghiên cứu. Ví dụ : Tổng thể chung là sinh viên của một trường đại học. Khi đó ta sẽ lập danh sách các lớp chứ không lập danh sách sinh viên, sau đó chọn ra các lớp để điều tra.

Chọn mẫu phân tầng (stratified sampling):

Trước tiên phân chia tổng thể thành các tổ theo 1 tiêu thức hay nhiều tiêu thức có liên quan đến mục đích nghiên cứu (như phân tổ các DN theo vùng, theo khu vực, theo loại hình, theo quy mô,…). Sau đó trong từng tổ, dùng cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản hay chọn mẫu hệ thống để chọn ra các đơn vị của mẫu. Đối với chọn mẫu phân tầng, số đơn vị chọn ra ở mỗi tổ có thể tuân theo tỷ lệ số đơn vị tổ đó chiếm trong tổng thể, hoặc có thể không tuân theo tỷ lệ. Ví dụ : Một toà soạn báo muốn tiến hành nghiên cứu trên một mẫu 1000 doanh nghiệp trên cả nước về sự quan tâm của họ đối với tờ báo nhằm tiếp thị việc đưa thông tin quảng cáo trên báo. Toà soạn có thể căn cứ vào các tiêu thức : vùng địa lý (miền Bắc, miền Trung, miền Nam) ; hình thức sở hữu (quốc doanh, ngoài quốc doanh, công ty 100% vốn nước ngoài,…) để quyết định cơ cấu của mẫu nghiên cứu.

Chọn mẫu nhiều giai đoạn (multi-stage sampling):

Phương pháp này thường áp dụng đối với tổng thể chung có quy mô quá lớn và địa bàn nghiên cứu quá rộng. Việc chọn mẫu phải trải qua nhiều giai đoạn (nhiều cấp). Trước tiên phân chia tổng thể chung thành các đơn vị cấp I, rồi chọn các đơn vị mẫu cấp I. Tiếp đến phân chia mỗi đơn vị mẫu cấp I thành các đơn vị cấp II, rồi chọn các đơn vị mẫu cấp II…Trong mỗi cấp có thể áp dụng các cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản, chọn mẫu hệ thống, chọn mẫu phân tầng, chọn mẫu cả khối để chọn ra các đơn vị mẫu. Ví dụ :Muốn chọn ngẫu nhiên 50 hộ từ một thành phố có 10 khu phố, mỗi khu phố có 50 hộ. Cách tiến hành như sau : Trước tiên đánh số thứ tự các khu phố từ 1 đến 10, chọn ngẫu nhiên trong đó 5 khu phố. Đánh số thứ tự các hộ trong từng khu phố được chọn. Chọn ngẫu nhiên ra 10 hộ trong mỗi khu phố ta sẽ có đủ mẫu cần thiết.

2-Phuơng pháp chọn mẫu phi ngẫu nhiên (non-probability sampling methods):

Chọn mẫu phi ngẫu nhiên (hay chọn mẫu phi xác suất) là phương pháp chọn mẫu mà các đơn vị trong tổng thể chung không có khả năng ngang nhau để được chọn vào mẫu nghiên cứu. Chẳng hạn: Ta tiến hành phỏng vấn các bà nội trợ tới mua hàng tại siêu thị tại một thời điểm nào đó ; như vậy sẽ có rất nhiều bà nội trợ do không tới mua hàng tại thời điểm đó nên sẽ không có khả năng được chọn

Việc chọn mẫu phi ngẫu nhiên hoàn toàn phụ thuộc vào kinh nghiệm và sự hiểu biết về tổng thể của người nghiên cứu nên kết quả điều tra thường mang tính chủ quan của người nghiên cứu. Mặt khác, ta không thể tính được sai số do chọn mẫu, do đó không thể áp dụng phương pháp ước lượng thống kê để suy rộng kết quả trên mẫu cho tổng thể chung

Các phương pháp chọn mẫu phi ngẫu nhiên:

Chọn mẫu thuận tiện (convenience sampling):

Có nghĩa là lấy mẫu dựa trên sự thuận lợi hay dựa trên tính dễ tiếp cận của đối tượng, ở những nơi mà nhân viên điều tra có nhiều khả năng gặp được đối tượng. Chẳng hạn nhân viên điều tra có thể chặn bất cứ người nào mà họ gặp ở trung tâm thương mại, đường phố, cửa hàng,.. để xin thực hiện cuộc phỏng vấn. Nếu người được phỏng vấn không đồng ý thì họ chuyển sang đối tượng khác. Lấy mẫu thuận tiện thường được dùng trong nghiên cứu khám phá, để xác định ý nghĩa thực tiễn của vấn đề nghiên cứu; hoặc để kiểm tra trước bảng câu hỏi nhằm hoàn chỉnh bảng; hoặc khi muốn ước lượng sơ bộ về vấn đề đang quan tâm mà không muốn mất nhiều thời gian và chi phí.

Chọn mẫu phán đoán (judgement sampling):

Là phương pháp mà phỏng vấn viên là người tự đưa ra phán đoán về đối tượng cần chọn vào mẫu. Như vậy tính đại diện của mẫu phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và sự hiểu biết của người tổ chức việc điều tra và cả người đi thu thập dữ liệu. Chẳng hạn, nhân viên phỏng vấn được yêu cầu đến các trung tâm thương mại chọn các phụ nữ ăn mặc sang trọng để phỏng vấn. Như vậy không có tiêu chuẩn cụ thể “thế nào là sang trọng” mà hoàn toàn dựa vào phán đoán để chọn ra người cần phỏng vấn.

Chọn mẫu định ngạch (quota sampling):

Đối với phương pháp chọn mẫu này, trước tiên ta tiến hành phân tổ tổng thể theo một tiêu thức nào đó mà ta đang quan tâm, cũng giống như chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng, tuy nhiên sau đó ta lại dùng phương pháp chọn mẫu thuận tiện hay chọn mẫu phán đoán để chọn các đơn vị trong từng tổ để tiến hành điều tra. Sự phân bổ số đơn vị cần điều tra cho từng tổ được chia hoàn toàn theo kinh nghiệm chủ quan của người nghiên cứu. Chẳng hạn nhà nghiên cứu yêu cầu các vấn viên đi phỏng vấn 800 người có tuổi trên 18 tại 1 thành phố. Nếu áp dụng phương pháp chọn mẫu định ngạch, ta có thể phân tổ theo giới tính và tuổi như sau:chọn 400 người (200 nam và 200 nữ) có tuổi từ 18 đến 40, chọn 400 người (200 nam và 200 nữ) có tuổi từ 40 trở lên. Sau đó nhân viên điều tra có thể chọn những người gần nhà hay thuận lợi cho việc điều tra của họ để dễ nhanh chóng hoàn thành công việc.

Workshop on Analysis of Clinical Studies. Cần Thơ 04/2012

Slides bài giảng

Tuan V. Nguyen, Professor and NHMRC Senior Research Fellow

Garvan Institute of Medical Research

University of New South Wales, Australia

Lecture 01. Theory of measurements

Lecture 02. Questionnaire Deisgn

Lecture 03. Planning data analysis

Lecture 04. Descriptive analysis of cont variables

Lecture 05. Descriptive analysis of categorical variables

Lecture 06. Test of significance and test of Hypothesis

Lecture 07. Comparing two groups - cont data

Lecture 08. Comparing two groups - categorical data

Lecture 09. Comparing more than 2 groups - ANOVA

Lecture 10. Comparing more than 2 groups - Chi square

Lecture 11. Correlation analysis

Lecture 12. Simple linear regression analysis

Lecture 13. More on linear regression analysis

Lecture 14. Multiple linear regression

Lecture 15. Multicollinearity

Lecture 16. Model selection

Lecture 17. Introduction to logistic regression

Lecture 19. Survival analysis-Part 1

Lecture 20. Survival analysis-Part 2

Lecture 21. Survival analysis-Part 3_Cox model

Lecture 22. Sample size-Part 1

Lecture 23. Sample size_Part 2

Một số sách thống kê

Nguyễn Tiến Dũng và Đỗ Đức Thái. Nhập môn hiện đại - Xác suất và Thống kê. 2015. Ebook

Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Phương pháp NCKH – Phần thống kê y học 1. Ebook

Trường ĐH Y tế Công cộng. Phân tích số liệu định lượng - Phần Thống kê 2. Ebook

Nguyễn Văn Tuấn. Phân tích số liệu và tạo biểu đồ bằng R. Ebooks

CONSORT 2010: Bảng kiểm các thông tin cần có trong báo cáo kết quả thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

Phần/Chủ đề	Số thứ tự mục	Danh mục kiểm tra
Tiêu đề và tóm tắt	1a	Tiêu đề cho thấy đây là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
	1b	Tóm tắt theo cấu trúc về thiết kế, phương pháp, kết quả và kết luận của nghiên cứu (xem mục dành cho phần tóm tắt trong CONSORT để có hướng dẫn cụ thể)
Mở đầu Tổng quan và mục tiêu	2a	Tổng quan về khoa học và giải thích cho lý do thực hiện nghiên cứu
	2b	Các mục tiêu hoặc giả thuyết chuyên biệt
Phương pháp Thiết kế nghiên cứu	3a	Bản mô tả thiết kế nghiên cứu (ví dụ: song song, giai thừa) bao gồm cả tỷ lệ phân bổ của các nhóm đối tượng
	3b	Những thay đổi quan trọng về phương pháp nghiên cứu sau khi nghiên cứu đã được tiến hành (ví dụ: tiêu chuẩn thu nhận), và lý do của những thay đổi đó
Đối tượng tham gia	4a	Tiêu chuẩn thu nhận đối tượng tham gia nghiên cứu
	4b	Bối cảnh và địa điểm thu thập dữ liệu
Can thiệp	5	Những can thiệp cho mỗi nhóm đối tượng với đầy đủ thông tin chi tiết để cho phép lặp lại can thiệp đó, bao gồm cả cách thức và thời điểm tiến hành can thiệp
Kết cuộc	6a	Các kết cuộc chính và phụ đã được xác định hoàn toàn từ trước, bao gồm cả cách thức và thời điểm đánh giá.
	6b	Bất kỳ thay đổi nào về kết cuộc nghiên cứu sau khi nghiên cứu đã được tiến hành, kèm lý do
Cỡ mẫu	7a	Cách thức xác định cỡ mẫu
	7b	Lý giải cho các phân tích tạm thời hay hướng dẫn kết thúc nghiên cứu nếu có thể
Phân nhóm ngẫu nhiên:
Xây dựng trình tự phân nhóm	8a	Phương pháp dùng để xây dựng trình tự phân nhóm ngẫu nhiên
	8b	Kiểu phân nhóm ngẫu nhiên; chi tiết về bất kỳ giới hạn nào (ví dụ: giới hạn theo khối và kích thước khối)
Cách giấu trình tự phân nhóm	9	Cách thức sử dụng trình tự phân nhóm ngẫu nhiên (ví dụ: sử dụng hộp chứa được đánh số liên tục), mô tả tất cả các bước dùng để giấu trình tự phân nhóm cho đến khi biện pháp can thiệp được chỉ định
Cách tiến hành	10	Người tạo ra trình tự phân nhóm ngẫu nhiên, người thu nhận đối tượng nghiên cứu và người phân đối tượng vào các nhóm can thiệp là những người nào
Làm mù	11a	Nếu có thực hiện, người được làm mù sau khi đã phân đối tượng vào các nhóm can thiệp là những ai (ví dụ: đối tượng tham gia, người chăm sóc, người đánh giá kết cuộc) và cách thức làm mù
	11b	Mô tả về sự tương đồng giữa các biện pháp can thiệp nếu thích hợp
Phương pháp thống kê	12a	Các phương pháp thống kê được dùng để so sánh các nhóm về các kết cuộc chính và phụ
	12b	Các phương pháp dùng cho các phân tích bổ sung, ví dụ như các phân tích theo phân nhóm phụ và các phân tích hiệu chỉnh
Kết quả Trình tự tiến hành nghiên cứu (khuyến nghị sử dụng sơ đồ)	13a	Đối với mỗi nhóm nghiên cứu, số lượng đối tượng được phân nhóm ngẫu nhiên, số lượng đối tượng được sử dụng đúng loại can thiệp theo chỉ định ban đầu, và số lượng đối tượng được phân tích cho kết cuộc chính
	13b	Đối với mỗi nhóm nghiên cứu, số trường hợp bỏ cuộc hoặc bị loại ra sau khi đã được phân nhóm ngẫu nhiên, kèm lý do
Thu nhận đối tượng	14a	Ngày tháng xác định thời gian thu nhận và theo dõi đối tượng
	14b	Lý do vì sao nghiên cứu kết thúc hoặc bị ngưng lại
Dữ liệu cơ bản	15	Một bảng trình bày các đặc điểm nhân khẩu và lâm sàng cơ bản (baseline - tại thời điểm trước khi tiến hành can thiệp) cho mỗi nhóm
Số đối tượng được phân tích	16	Đối với mỗi nhóm, số lượng đối tượng tham gia (mẫu số) trong mỗi phân tích và liệu phân tích đó có được thực hiện trên các nhóm được phân theo chỉ định ban đầu hay không
Kết cuộc và ước lượng	17a	Đối với mỗi kết cuộc chính và phụ, kết quả của từng nhóm và ước tính hệ số ảnh hưởng (effect size) của biện pháp can thiệp cùng độ chính xác của nó (ví dụ như khoảng tin cậy 95%)
	17b	Đối với các kết cuộc là biến số nhị giá, khuyến nghị trình bày cả hệ số ảnh hưởng tương đối và tuyệt đối của biện pháp can thiệp
Các phân tích phụ	18	Những kết quả của các phân tích khác đã được tiến hành, bao gồm các phân tích theo phân nhóm phụ và các phân tích hiệu chỉnh, phân biệt rõ phân tích đã được xác định từ trước và phân tích mang tính thăm dò
Các tác động có hại	19	Tất cả những tác dụng có hại hoặc các tác dụng không mong muốn quan trọng ở mỗi nhóm nghiên cứu  (xem thêm mục về các tác dụng có hại theo CONSORT để có hướng dẫn cụ thể)
Thảo luận Các hạn chế	20	Các hạn chế của nghiên cứu, nêu rõ nguồn của những sai lệch có thể xảy ra, sự thiếu chính xác và vấn đề về việc phân tích cùng lúc nhiều giả thuyết (nếu có liên quan)
Tính khái quát hóa	21	Khái quát hóa (tính hiệu lực ngoài nghiên cứu, khả năng ứng dụng) của kết quả nghiên cứu
Diễn giải	22	Diễn giải nhất quán với kết quả, cân bằng về  lợi ích lẫn tác hại và xem xét đến những bằng chứng khác có liên quan
Các thông tin khác Đăng ký	23	Số đăng ký và tên đăng ký của nghiên cứu
Đề cương	24	Nguồn để có thể truy cập đề cương đầy đủ của nghiên cứu nếu có
Nguồn tài trợ	25	Nguồn tài trợ kinh phí và các tài trợ khác (ví dụ như cung cấp thuốc), vai trò của các nhà tài trợ