4. Bệnh dịch hạch: Lâm sàng và điều trị

4.1. Lâm sàng bệnh dịch hạch.

Tùy theo vị trí thương tổn giải phẫu bệnh lý, có thể gặp nhiều thể lâm sàng với tỷ lệ khác nhau nhưng phổ biến nhất là thể hạch. Thể nhiễm khuẩn huyết và thể phổi tiên phát hiếm gặp hơn. Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi thứ phát có thể xem là biến chứng của thể hạch không được điều trị sớm và tích cực. Ngoài ra còn gặp các biểu hiện khác như viêm màng não mủ, việm họng, thể xuất huyết, thể da … Tuy nhiên các biểu hiện này thường gặp trong bệnh cảnh hoặc xảy ra thứ phát sau thể hạch

4.1.1. Dịch hạch thể hạch.

Thể lâm sàng của bệnh dịch hạch không hằng định và nhiều thể. Tuỳ vào từng vùng và vụ dịch mà tỷ lệ gặp có khác nhau, nhưng nhìn chung thể hạch vẫn phổ biến nhất.

Thống kê của một số bệnh viện ở Việt Nam như sau: Bệnh viện Chợ Quán từ năm 1977 đến 1986 gặp 94-98%; Bệnh viện Đắc Lắc từ năm 1976 đến 1986 gặp 97% và Bệnh viện Phú Khánh từ 1982 đến 1986 gặp 98% .

ở New Mexico từ năm 1980-1984 gặp 74.7% là thể hạch.

Theo qui định của Tổ chức Y tế Thế giới, thời gian nung bệnh trong vòng 6 ngày, thời kỳ này kéo dài hơn ở những người đã được chủng ngừa vắc xin. Thời kỳ ủ bệnh không có triệu chứng gì, sau đó bệnh thường khởi phát đột ngột với hai nhóm dấu hiệu đặc trưng của bệnh dịch hạch là nhiễm khuẩn - nhiễm độc và viêm hạch.

* Hội chứng nhiễm trùng-nhiễm độc.

Sốt cao đột ngột là triệu chứng tương đối trung thành và thường xuất hiện trước khi viêm hạch. Nếu được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu thì nhiệt độ hạ nhanh và nhiều, trong vòng 18-24 giờ có thể giảm đến 1.5 đến 2⁰C, ngày sau có thể hết sốt hoặc sốt nhẹ thêm 2-3 ngày rồi hết hẳn.

Các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc thần kinh biểu hiện mức độ nặng nhẹ của bệnh và là yếu tố quyết định tiên lượng bệnh. Cần đặc biệt quan tâm khi thấy xuất hiện sớm trong vòng 24 giờ đầu. ở thể nhẹ, bệnh nhân mệt mỏi, biếng ăn nhưng vẫn tươi tỉnh. Bệnh càng nặng, biểu hiện nhiễm độc càng rõ. Mặt đỏ, kết mạc mắt xung huyết, môi khô, lưỡi bẩn, đau nhức nhiều nơi. Người bứt rứt khó chịu, vẻ mặt lo âu sợ hãi, hoặc hốt hoảng, vật vã, kích động, nói nhảm hoặc lừ đừ, mắt đờ đẫn, nằm yên không cử động, không ngủ. Đôi khi gặp ảo giác, trả lời chậm chạp, khi đúng khi sai, tiếng nói không rõ ràng. Hiếm gặp hơn là động tác bất thường, thỉnh thoảng gồng người co giật, vã nhiều mồ hôi. Có trường hợp ói mửa, ỉa chảy. Khó thở nhanh mà không có tổn thương bệnh lý ở phổi.

* Viêm hạch.

Viêm hạch thường xuất hiện đồng thời hoặc sau sốt vài giờ đến 24 giờ, một số ít trường hợp nổi hạch trước sốt. Viêm hạch dịch hạch là một loại viêm cấp tính với triệu chứng đau là tính chất nổi bật lên hàng đầu. Đau là triệu chứng sớm nhất và thường xuất hiện trước khi nổi hạch (87%). Đau tăng lên khi bệnh nhân cử động hay sờ nắn và bệnh nhân thường ở tư thế nhằm làm giảm sức căng lên vùng đó. Thuốc giảm đau không hoặc có tác dụng rất ít. Đau tự nhiên, càng nhiều và càng sớm, đi đôi với sốt cao thường tiên lượng nặng hơn. Đau giảm rõ rệt và nhanh chóng trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu.

Thường có một hạch và vị trí có liên quan đến vị trí đốt của bọ chét, phổ biến nhất là vùng đùi bẹn: 62-80%. Kế đó là: hạch nách 14 - 20%, hạch cổ, hạch dưới hàm: 15-18%. Có thể gặp hai hoặc nhiều hạch xuất hiện lần lượt hoặc cùng một lúc. Biểu hiện này cũng như vị trí hạch vùng cao (cổ, nách, thượng đòn … ) thường là một biểu hiện nặng cần được chú ý.

 

 

 

 

 

Hình 18. Hình ảnh bệnh nhân dịch hạch thể hạch

(A: viêm hạch cổ trái; B: viêm hạch bẹn phải)

Hạch viêm tiến triển nhanh với sưng tấy, nóng, đỏ và rất đau. Kích thước hạch tuỳ vào thời điểm phát hiện. Ban đầu nhỏ, di động, màu da ngoài bỉnh thường, trong vòng 1 hoặc 2 ngày đã sưng to có khi đến 10cm nhưng thường dưới 3cm. Tổ chức xung quanh hạch bị viêm, phù nề và dính vào nhau thành 1 khối không di động, màu da bên ngoài hạch đỏ tía. Trong trường hợp được điều trị sớm, đúng thì hạch giảm đau nhanh, teo nhỏ lại và “mất đi” trong vòng 2-3 tuần hoặc trở nên xơ hoá để lại một khối rắn trong một thời gian dài sau khi khỏi bệnh.

Một số trường hợp hạch hoá mủ, mềm dần, da bên ngoài tím lại, cần phải chích, rạch hoặc hút mủ để điều trị. Trong trường hợp này, bệnh nhân thường sốt kéo dài, dấu hiệu nhiễm trùng-nhiễm độc nặng hơn.

Dịch hạch thể hạch, ngoài thể lâm sàng như mô tả như trên còn có 1 thể nhẹ (pestis minor) đã gặp và được mô tả ở Nam Mỹ và một số vùng khác. Những trường hợp này bệnh nhân vẫn đi lại được, sốt nhẹ, thậm chí không sốt và không có dấu hiệu nhiễm độc. Viêm hạch bạch huyết bán cấp và đau ít, thường chỉ có 1 hạch bẹn, ít khi ở nách hoặc cổ. Tiến triển hạch thường tiêu đi từ từ, có thể hạch làm mủ và vỡ ra.

 

 

4.1.2 Dịch hạch thể nhiễm trùng huyết

Tỷ lệ gặp của thể nhiễm khuẩn huyết đứng thứ hai sau thể hạch. Do việc xác định giữa thể nhiễm khuẩn huyết và thể hạch nặng còn chưa được thống nhất cũng như có thể bị bỏ sót trong thể tiên phát và độc lực của vi khuẩn khác nhau mà tỷ lệ ghi nhận thay đổi khá lớn. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy thể này chiếm không quá 3% nhưng theo thống kê ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1994 có 373 bệnh nhân dịch hạch thì thể nhiễm khuẩn huyết có 64 trường hợp (17.2%) với 18 bệnh nhân tử vong, tỷ lệ tử vong là 28%. ở New Mexico từ năm 1980-1984 gặp 25% là thể nhiễm khuẩn huyết.

Quan niệm về thể nhiễm khuẩn huyết có nhiều ý kiến khác nhau. Theo Pollitzer, dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát là do sự xâm nhập vào máu của một số lượng lớn vi khuẩn dịch hạch không qua giai đọan khu trú ở hạch. Một số tác giả khác (Girard, Dujardin, Beaumetz, Joltrain) cho rằng thể nhiễm khuẩn huyết chỉ thứ phát sau thể hạch nằm trong sâu, thăm khám bên ngoài không sờ thấy được. Các tổ chức hạch này vẫn chứa nhiều vi khuẩn.

Dịch hạch thể nhiễm trùng huyết tiên phát là những trường hợp nhiễm khuẩn huyết được xét nghiệm kết luận là do Yersinia pestis mà lâm sàng không phát hiện được triệu chứng viêm hạch. Thể bệnh này không có triệu chứng viêm hạch đặc hiệu nên rất dễ bị bỏ sót và tử vong cao. Thống kê ở Hoa Kỳ năm 1996 có 5 bệnh nhân dịch hạch mà đã 2 trường hợp thể nhiễm khuẩn huyết chỉ được chẩn đoán dương tính sau tử vong. Thể lâm sàng này có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở người già thường gặp hơn.

Lâm sàng thể nhiễm khuẩn huyết của bệnh dịch hạch không có nét đặc trưng riêng mà tương tự như nhiễm khuẩn huyết Gram âm khác

Căn cứ vào sự tiến triển của bệnh nhân trên lâm sàng có thể chia thành 2 thể : tối cấp và cấp. ở đây biểu hiện hạch viêm là dấu hiệu không quan trọng. Chủ yếu là các biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết với những dấu hiệu nhiễm độc thần kinh nổi lên hàng đầu.

Bệnh nhân đột ngột sốt cao 40-41⁰C, rét run, đau đầu dữ dội, tiêu chảy và ói mửa nhiều lần. Hốt hoảng, vật vã, kích động, nói sảng, tím tái, thở nhanh nông … liền sau đó đi vào sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Soi tươi các bệnh phẩm sẽ thấy vi khuẩn dạng dịch hạch. Thường bệnh nhân tử vong nhanh chóng trong vòng 1 vài ngày nếu không được điều trị sớm và hồi sức tích cực ngay từ những giờ đầu của bệnh.

Cần lưu ý rằng cấy máu có Yesinia pestis không thể là tiêu chuẩn xác định thể nhiễm khuẩn huyết, nếu không có biểu hiện nhiễm độc thần kinh nặng. Sự hiện diện của vi khuẩn dịch hạch trong máu có thể là nhất thời (vãng khuẩn huyết) và không tác động đến toàn bộ thể trạng chung.

4.1.3. Dịch hạch thể phổi

Bệnh dịch hạch đáng sợ nhất là thể phổi vì tiến triển nhanh và tỷ lệ tử vong rất cao. Trái với thể hạch thường xảy ra ở trẻ dưới 14 tuổi, thì thể này thường xảy ra ở người trên 15 tuổi. Thể tiên phát ít gặp hơn thứ phát. Trong 9 bệnh nhân dịch hạch thể phổi ở bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc năm 1981-1982 thì 7 bệnh nhân có viêm hạch. Thống kê ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1994 ghi nhận 373 bệnh nhân dịch hạch thì có 39 trường hợp viêm phổi thứ phát sau dịch hạch thể hạch, có 7 trường hợp dịch hạch thể phổi tiên phát và tỷ lệ tử vong chung đối với thể phổi là 41%. Tiêm phòng vắc xin dịch hạch thường phòng được thể hạch chứ không phòng được thể này.

Thể tiên phát là do tác động trực tiếp của vi khuẩn trên tổ chức phổi theo đường hô hấp trên, bệnh xuất hiện dưới dạng viêm đặc thùy phổi và diễn biến rất cấp tính. Thời gian nung bệnh của thể phổi thường ngắn hơn, chỉ trong một vài ngày, thậm chí chỉ trong vòng vài giờ sau khi nhiễm bệnh. Sau đó bệnh khởi phát rất đột ngột với sốt cao, rét run, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, mạch nhanh, huyết áp thấp, bệnh nhân bứt rứt. Trong vòng 24 giờ sau, các dấu hiện của tổn thương hô hấp xuất hiện nhanh chóng, có rối loạn chức năng hô hấp như đau tức ngực, thở nhanh nông, khó thở. Lúc đầu ho có đờm nhầy, loãng. Sau đó đờm đặc dần, có vết máu, có khi có bọt.

Triệu chứng thực thể ở phổi rất nghèo nàn : Gõ bình thường hoặc đục một vài nơi, âm phế bào và rung thanh không thay đổi. Đôi khi tìm thấy dấu hiệu 3 giảm hoặc tiếng cọ màng phổi. X quang phổi biểu hiện rất sớm, có thể thấy hình ảnh đông đặc phổi thông thường hoặc nhiều bóng mờ rải rác hoặc hình ảnh bong bóng giống viêm phổi tụ cầu.

Hình 19. Hình ảnh x quang viêm phổi thùy dưới và giữa bên trái của một bệnh nhân dịch hạch thể phổi nguyên phát

ở đây cần phân biệt với trường hợp bệnh nhân nhập viện khó thở dữ dội, khạc bọt màu hồng, tím tái, nghe phổi đầy ran nổ, ran ướt. Bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Đây là biến chứng phù phổi cấp của một dịch hạch nặng, có thể có viêm phổi nhưng không được điều trị sớm và tích cực.

4.1.4. Những thể ít gặp khác

* Thể màng não:

Tỷ lệ gặp ở Việt Nam khoảng 1,44%. Bệnh viện tỉnh Đắc Lắc thống kê từ 1981-1985 cho biết viêm màng não dịch hạch chiếm tỉ lệ 3,9% (15/380 trường hợp). Thống kê ở Hoa Kỳ từ 1950 đến 1994 có 373 bệnh nhân dịch hạch thì có 12 trường hợp và tất cả đều là thứ phát sau dịch hạch thể hạch và không có trường hợp nào tử vong.

Bệnh dịch hạch thể viêm màng não luôn luôn thứ phát sau thể hạch, nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn dịch hạch vượt qua hàng rào máu - dịch não tủy để gây tổn thương ở não, màng não. Viêm màng não xuất hiện thường vào ngày thứ 10-15 của bệnh, sớm nhất ngày thứ 5, muộn nhất ngày thứ 35. Chủ yếu là do điều trị dở dang, ngừng kháng sinh sớm quá, trước thời gian cần thiết vì nghĩ rằng đã khỏi bệnh, hết sốt, hạch hết đau. Có trường hợp bệnh nhân đang điều trị đặc hiệu thường gặp là dùng liều thấp, các triệu chứng toàn thân và tại chỗ thuyên giảm đột nhiên xuất hiện triệu chứng đau đầu nhiều, nôn ói, sợ ánh sáng và sốt cao trở lại.

Lâm sàng viêm màng não dịch hạch giống như các viêm màng não mủ do vi khuẩn khác gây nên : dấu hiệu màng não rõ. Dịch não tủy đục, áp lực tăng, đạm tăng, đường giảm. Tế bào tăng từ 200-6000/mm³, đa số là đa nhân trung tính (75-90%). Cá biệt có trường hợp lym phô bào lại chiếm đa số. Có khi dịch não tủy trong với lym phô bào chiếm đa số dễ chẩn đoán nhầm với viêm màng não lao hay viêm màng não mất đầu.

Chẩn đoán viêm màng não dịch hạch tương đối dễ nếu bệnh xuất hiện ngay trong giai đoạn cấp tính của dịch hạch nặng. Không thể có vi khuẩn bội nhiễm khác xen vào. Ngược lại, nếu bệnh phát ra sau một thời gian lặng im, cách xa 10-15 ngày thời kỳ sốt, viêm hạch đầu tiên đã điều trị dở dang thì chẩn đoán khó khăn nhiều vì dễ bỏ qua và dễ nhầm với tác nhân gây bệnh khác.

Dịch hạch thể màng não tái phát mãn tính với các dấu hiệu sốt, đau đầu, các dấu hiệu màng não và bạch cầu tăng kéo dài nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng đã được mô tả trong y văn vào thời kỳ chưa có kháng sinh.

* Thể xuất huyết:

Thể này ít gặp. Bệnh viện Chợ Quán năm 1977 là 2,4%. Năm 1979 là 7,8%. Biểu hiện xuất huyết đa dạng, ở nhiều nơi : da, niêm mạc (tử ban, mảng xuất huyết, chảy máu cam, chảy máu răng lợi. Xuất huyết nội tạng : nôn máu, đi cầu phân máu, ho ra máu, xuất huyết màng não ...) Xuất huyết xảy ra sớm hoặc từ ngày thứ 2 của bệnh, có thể muộn hơn vào ngày 5-6 của bệnh. Thường là biến chứng của thể hạch hoặc biểu hiện cùng lúc với viêm hạch.

* Thể hầu họng :

Biểu hiện lâm sàng dưới 2 dạng :

Viêm họng giả mạc giống bạch hầu : tỷ lệ gặp ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắc Lắc từ năm 1981-1985 là 0,53%. Biểu hiện là amiđan sưng đỏ, sung huyết. Viêm amiđan có loét, có giả mạc mủn, trắng đục hoặc nâu đen nếu xung huyết. Niêm mạc đỏ rực và hơi thở rất hôi. Sau đó, tiến triển sưng hạch góc hàm, phù nề quanh hạch làm cổ bành ra thường gặp là một bên, tương ứng với bên amiđan sưng to.

Thể giống quai bị : Thống kê Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắc Lắc từ 1981-1985 gặp 1,6%. ở Bệnh viện Chợ Quán trong năm 1984 gặp 73 bệnh nhân dịch hạch, thể giống quai bị gặp 6,85%. Biểu hiện là sưng hạch góc hàm kèm phù nề quanh hạch, lan nhanh bao trùm cả tuyến mang tai một bên rồi 2 bên, sau đó lan dưới cằm và cổ làm cổ bành ra giống quai bị. Da tại chỗ viêm nóng đỏ, mật độ rắn chắc hơn quai bị.

4.1.5. Chẩn đoán phân biệt.

* Viêm hạch nhiễm trùng : Viêm hạch khu vực do phản ứng với một nhiễm trùng là một chẩn đoán nhầm lẫn khó trách khỏi với dịch hạch thể hạch. Dễ phân biệt nếu còn tồn tại vết thương nhiễm trùng, không có viêm bạch mạch và thiếu yếu tố dịch tễ học. Điều đáng lưu ý là có một số trường hợp Yersinia pestis có thể gây nhiễm qua vết thương ở da. Tạp chí JAMA 17/02/1984, Bruce G. Weniger ghi nhận một bé gái 10 tuổi ở Jefferson county, Oregon bị mèo cào gây nhiều vết thương nông ở 2 tay và một vết sâu ở núm vú trái. Vài ngày sau, sưng hạch nách trái và sốt cao. Xét nghiệm máu bạch cầu 10.000/mm³, đa nhân trung tính 75%. Cấy máu tìm thấy Y. pestis, xác định chắc chắn bằng ly giải thực khuẩn thể và kháng thể huỳnh quang. Huyết thanh chẩn đoán dịch hạch (phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động) cho hiệu giá ¹/₁₆ và ¹/₃₂. Điều tra dịch tễ học phát hiện 4 trong 5 con mèo nuôi trong nhà có mang Y. pestis.

* Sốt rét ác tính: Đây là một chẩn đoán nhầm lẫn hay gặp nhất ở tuyến ban đầu và phòng khám của các bệnh viện. Nhất là khi thăm khám không chú ý đến khám hạch ngoại vi. Cần chú ý là tại một vùng có thể lưu hành 2 bệnh cùng một lúc, dịch hạch và sốt rét. Bệnh dịch hạch có thể xảy ra trên một người mang ký sinh trùng lạnh trong máu ngoại vi. Cũng có thể gặp bệnh nhân bị đồng thời dịch hạch và sốt rét, trường hợp này cần điều trị song song 2 bệnh.

* Bệnh nhiễm tụ cầu ở da và phổi: Chẩn đoán lầm lẫn giữa hai loại bệnh này sẽ đưa đến tử vong hoặc biến chứng nghiêm trọng, nếu sau đó có điều chỉnh lại chẩn đoán thì trị liệu đặc hiệu thường đã muộn. Chú ý về những biểu hiện nhọt mủ, nốt phỏng mủ ngoài da. Hình ảnh bong bóng trên phim X-quang phổi thường đi kèm với sốt, nổi hạch và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Bệnh nhân vật vã, bứt rứt trong dịch hạch nặng hơn so với nhiễm tụ cầu và cần chú ý đến yếu tố dịch tễ học.

* Bệnh sốt xuất huyết: dịch hạch chẩn đoán nhầm với sốt xuất huyết thường gặp trong 1-2 ngày đầu của bệnh, hay đối với thể xuất huyết của dịch hạch. Phải dựa vào yếu tố dịch tễ học và xét nghiệm công thức máu.

4.1.6. Xét nghiệm.

Xét nghiệm đặc hiệu:

* Phân lập Yersinia pestis trong các bệnh phẩm như: dịch chọc hạch, máu ngoại vi, nhớt cổ họng, dịch não tủy.

* Huyết thanh chẩn đoán dịch hạch: làm hai lần cách nhau 10-12 ngày: lần đầu lúc bắt đầu nhập viện, lần thứ hai trước lúc ra viện. Hiệu giá kháng thể đối với kháng nguyên F₁ ở lần thứ hai tăng trên bốn lần so với lần đầu.

Xét nghiệm khác:

* Bạch cầu tăng cao trên 16.000/mm³, đa nhân trung tính trên 80%. Bệnh càng nặng bạch cầu càng cao: có thể đến 100.000/mm^3.

* Trong các thể nặng: dự trữ kiềm hạ thấp, u-rê máu tăng nhanh, tiểu cầu giảm, có hiện tượng rối loạn đông máu, đặc biệt đông máu nội mạch rải rác.

4.1.7. Chẩn đoán:

Chẩn đoán bệnh nhân dịch hạch phải căn cứ đầy đủ vào 3 yếu tố: dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm. Trước một bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng của bệnh dịch hạch và có yếu tố dịch tễ học dịch hạch dương tính thì :

Chẩn đoán nghi ngờ khi phân lập hoặc soi tươi bệnh phẩm từ lâm sàng phát hiện được vi khuẩn nghi ngờ dịch hạch.

Chẩn đoán có thể xác định khi kháng nguyên F₁ của Yersina pestis trong bệnh phẩm được xác định bằng phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc bằng những phương pháp chuẩn khác để phát hiện kháng nguyên F₁.

Chẩn đoán xác định khi phân lập được Yersina pestis hoặc thay đổi nồng độ kháng thể có ý nghĩa (tăng ³ 4 lần)

Yếu tố dịch tễ học dịch hạch được xem là dương tính khi bệnh nhân:

* Sống trong vùng có dịch hạch lưu hành.

* Mật độ chuột và chỉ số bọ chét tăng cao.

* Trong xóm, làng có người mắc hoặc chết vì bệnh dịch hạch và/hoặc có hiện tượng chuột chết tự nhiên.

* Người từ vùng dịch hạch lưu hành mới ra vùng dịch hạch không lưu hành trong vòng một tuần.

Trong tình hình hiện nay, việc sử dụng kháng sinh rất tùy tiện, bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh như: bactrime, tetracycline, streptomycin, … nên khi nhập viện soi cấy tìm vi khuẩn dịch hạch đều âm tính, xét nghiệm huyết thanh đòi hỏi thời gian và nhất là do yêu cầu cần điều trị sớm nên chẩn đoán dịch hạch cần phải được tiến hành tại cơ sở, ngay từ khi mới xuất hiện những bệnh nhân đầu tiên.

Trong trường hợp này, căn cứ vào đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh dịch hạch dựa theo 5 tiêu chuẩn chẩn đoán sau :

Hai dấu hiệu chính:

- Yếu tố dịch tễ học: Điểm dịch nóng, ổ dịch nhỏ.

Trong nhà hoặc trong thôn/buôn/xóm có hiện tượng chuột chết tự nhiên, có người mắc hoặc chết vì bệnh dịch hạch. Cần chú ý không để bị sót là những trường hợp bệnh nhân từ vùng dịch hạch lưu hành đến vùng không có bệnh dịch hạch lưu hành trong vòng 1 tuần.

- Tác dụng nhanh chóng của streptomycin, tetracycline hoặc chloramphenicol:

* Làm hạ sốt xuống trên 1,5-2⁰C trong vòng 12-24 giờ,

* Đau giảm rõ rệt, nét mặt tươi tỉnh hẳn trong vòng 24-48 giờ.

Ba dấu hiệu phụ:

 Tính chất đau của hạch viêm:

* Đau vùng sắp nổi hạch.

* Đau nhiều phải hạn chế cử động và từ chối thăm khám.

* Đau giảm nhanh chóng trong vòng 24 - 48 giờ sau khi bắt đầu được dùng kháng sinh đặc hiệu như: streptomycin, tetracycline.

Soi các bệnh phẩm: (dịch chọc hạch, nhớt cổ họng, phết máu ngoại vi, dịch não tủy) có vi khuẩn bắt màu lưỡng cực.

Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao trên 16.000/mm³, đa nhân trung tính trên 80%.

Chẩn đoán dịch hạch lâm sàng khi có 2 dấu hiệu chính cộng thêm 2 hoặc 3 dấu hiệu phụ.

Trường hợp bệnh nhân tử vong nhanh mà tác dụng kháng sinh chưa rõ rệt vì không đủ thời gian theo dõi thì 3 tiêu chuẩn phụ phải đầy đủ và mức độ cao:

* Đau đến mức không dám cử động.

* Soi dương tính hầu hết các bệnh phẩm xét nghiệm (chất chọc hạch, nhớt ngoái họng, máu ngoại vi ....

* Bạch cầu tăng thêm 30.000 – 40.000/mm³, đa nhân trung tính trên 90%.

4.2. Điều trị bệnh dịch hạch.

4.2.1. Kháng sinh.

Mặc dù đã có những thông báo về vấn đề vi khuẩn dịch hạch phân lập được từ bệnh nhân ở Madagascar đa kháng với các loại thuốc kháng sinh thường dùng trong điều trị, nhưng thực tế hiện nay ở Việt Nam cũng như các quốc gia khác trên thế giới, các loại kháng sinh đặc trị như Streptomycin, chloramphenicol, tetracycline, sulfonamide vẫn có hiệu lực rất mạnh đối với Yersinia pestis. Khi được điều trị sớm kể từ khi bệnh phát và kéo dài đủ liều, đủ thời gian thì chắc chắn tránh được biến chứng nguy hiểm dễ đưa đến tử vong.

Hiệu lực của điều trị kháng sinh tùy thuộc vào nhiều yếu tố : Độc lực của vi khuẩn và mức độ nhạy cảm với kháng sinh sử dụng. Thời điểm bắt đầu điều trị, kể từ khi phát bệnh. Thể lâm sàng, tiên phát hay thứ phát. Loại kháng sinh sử dụng, dùng riêng rẽ hay phối hợp, liều lượng và thời gian điều trị cũng như các biện pháp điều trị hỗ trợ.

Song song với điều trị kháng sinh cần phải nhằm điều trị bệnh sinh, điều trị triệu chứng chống nhiễm độc thần kinh, chống rối loạn thần kinh nội tiết, rối loạn đông máu, rối loạn thăng bằng kiềm toan nhất là các thể nặng.

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh.

* Dịch hạch thể nhẹ:

Dùng một trong những loại kháng sinh sau, trong 7 ngày.

Tetracycline : Uống 40mg/kg/ngày

Chloramphenicol : Uống 40mg/kg/ngày

Trimethoprim/sulfamethoxazol : Uống 48mg/kg/ngày

Streptomycin : Tiêm bắp 40mg/kg/ngày

* Dịch hạch thể trung bình:

Dùng hai loại kháng sinh liên tục trong 10 ngày.

Streptomycin : Tiêm bắp 40-50mg/kg/ngày     kết hợp với :

Tetracycline : Uống 40-50mg/kg/ngày  hoặc

Chloramphenicol : Uống 40mg/kg/ngày

* Dịch hạch thể nặng:

Dùng ba loại kháng sinh liên tục trong 10-14 ngày.

Streptomycin : Tiêm bắp 50mg/kg/ngày kết hợp với :

Chloramphenicol           Tiêm tĩnh mạch 50mg/kg/ngày hoặc

Tetracycline : Truyền tĩnh mạch 40-50mg/kg/ngày

Uống 1 loại kháng sinh chưa sử dụng đường tiêm.

Thời gian điều trị kháng sinh cần xác định cụ thể cho từng trường hợp. Một trong những dấu hiệu chính để ngưng kháng sinh là hết sốt và hạch hết đau được 4-5 ngày. Ngưng kháng sinh sớm dễ xuất hiện biến chứng.

Vấn đề sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai và trẻ em mắc bệnh dịch hạch cần xem xét cẩn thận vì tác dụng phụ của những kháng sinh nói trên. Streptomycin có thể gây độc cho tai và thận với thai nhi. Tetracycline ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của răng và xương của trẻ em. Chloramphenicol có thể gây ra “hội chứng xanh xám” hoặc ức chế tủy xương. ở một số nước trên thế giới, việc sử dụng hợp lý gentamicin cho thấy hiệu quả và an toàn cho cả mẹ lẫn con. Gentamicin, tiêm bắp hoặc đường tĩnh mạch liều 5mg/kg mỗi ngày một lần hoặc liều đầu tiên 2mg/kg, sau đó 1,7mg/kg mỗi ngày 3 lần. Việc sử dụng gentamicin cần phải theo dõi chức năng thận. Tuy vậy, kháng sinh này cho đến nay vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi trong lâm sàng.

4.2.2. Điều trị triệu chứng.

Song song với điều trị đặc hiệu cần phải sử dụng các biện pháp điều trị triệu chứng như : phòng và chống suy chức năng thận, rối loạn tuần hoàn máu, toan chuyển hóa … chính vì vậy mà người ta sử dụng các loại thuốc sau đây trong các thể nặng, có biến chứng của dịch hạch:

* Dung dịch có nhiều điện giải đẳng trương và dung dịch keo: Ringer Lactat, Dextran, …

Số lượng dịch truyền cần được tính toán tương ứng với lượng nước mất do hậu quả của sốt cao, thở nhanh, nôn, tiêu chảy …

Thông thường lượng nước cần thiết khoảng 40-80 mg/kg/ngày. Ngoài ra còn phụ thuộc và lứa tuổi, mức độ bệnh, chức năng thận.

Việc truyền dịch thích hợp thay thế huyết tương có khả năng bình thường hóa đại và vi tuần hoàn, chức năng thận và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan của máu.

* Corticoides: Có tác dụng tốt trong những trường hợp nhiễm độc, có biểu hiện suy thượng thận cấp.

Liều thường dùng: Prednisolon 1-5 mg/kg/ngày.

* Hỗn hợp liệt hạch: tiêm bắp

Aminazin                                   1mg/kg

Kháng histamin tổng hợp          1mg/kg

Dolosal                          1mg/kg

Chỉ định theo yêu cầu diễn tiến lâm sàng của bệnh, khi bệnh nhân vật vã, mê sảng, có biểu hiện rối loạn tinh thần kinh thực vật, huyết áp còn ổn định. Có thể nhắc lại sau 6 giờ. Tối đa 3 lần trong ngày. Chú ý khi rối loạn thần kinh thực vật ổn định thì cho thêm 1-2 lần với khoảng cách giãn ra 8-12 giờ.

* Heparin liệu pháp khi có hiện tượng đông máu nội mạch rải rác trong các thể nặng có biểu hiện xuất huyết, suy thận bắt đầu.

Bảng 5. Bảng phân chia mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các biểu hiện	Nặng	Trung bình	Nhẹ
Ngày bắt đầu điều trị đặc hiệu (kể từ ngày bệnh phát)	Từ ngày thứ 3 trở đi	Ngày 2-3	Trong vòng 24-36 giờ đầu
Nhiệt độ lúc khởi phát	39,5 - 400C	38,5 - 390C	Dưới 380C
Huyết áp tâm thu	< 70mmHg	70-80 mm Hg	Bình thường
Nhịp thở	Nhanh, gấp	Hơi nhanh	Bình thường
Nhiễm độc thần kinh	Lơ mơ, li bì, nói nhảm, mê sảng, ói và tiêu chảy nhiều	Bứt rứt, khó chịu, lo âu, ói và tiêu chảy	Tươi tỉnh, hơi mệt, biếng ăn
Thể lâm sàng	Viêm phổi, NKH, VMN. Xuất huyết	Hạch to rất đau, vùng cổ họng amidan. (không kèm theo biến chứng phổi, não, thận )	Thể hạch
Bạch cầu/mm3	Trên 40.000	20.000-30.000	Dưới 16.000
Dự trữ kiềm	Giảm nhiều	Bình thường	Bình thường
Soi tươi phết máu ngoại biên	(++)	(-)	(-)