5. Bệnh dịch hạch - Giám sát

 

Ba vụ đại dịch vào thế kỷ VI, XIV và XIX cho thấy sự lan truyền cực kỳ nhanh chóng của bệnh dịch hạch như thế nào, khi các biện pháp giám sát và phòng chống không kịp thời cũng như điều kiện cơ sở y tế không thích hợp. Cho đến ngày nay, dịch hạch vẫn là mỗi đe dọa của nhân loại, nhất là ở những nơi dịch hạch còn đang lưu hành địa phương. Phòng chống dịch hạch có hiệu quả đòi hỏi tối thiểu là phải cập nhật thông tin về sự phân bố và tần số mắc bệnh. Phương tiện tốt nhất để thu thập thông tin là dựa vào hệ thống giám sát, thu thập, phân tích và diễn giải các dữ liệu về dịch tễ học, dịch động vật, lâm sàng bệnh dịch hạch ... Giám sát phải xác định được dịch đang xảy ra ở động vật cũng như dịch hạch ở người càng sớm càng tốt để tiến hành các biện pháp khống chế sự lan truyền của dịch. Thu thập các dữ liệu về giám sát bệnh dịch hạch trong nhiều năm là cơ sở để :

- Dự đoán các địa phương có nguy cơ xảy ra dịch hạch ở người cũng như động vật gặm nhấm.

- Nhận biết nguồn vật chủ phổ biến lan truyền bệnh đến người.

- Xác định các loại bọ chét và gặm nhấm chính duy trì vi khuẩn dịch hạch.

- Biết được loài bọ chét và gặm nhấm nào là đích của các biện pháp phòng chống.

- Đánh giá hiệu quả của các biện pháp phòng chống đã thực hiện.

- Xác định các yếu tố sinh thái, các hoạt động của con người được xem là gia tăng nguy cơ lây nhiễm.

- Đánh giá xu hướng dịch tễ học và dịch của động vật ở một địa phương nào đó.

Trong nhiều năm có thể xảy ra những trường hợp bệnh rời rạc, xen kẽ giữa các vụ dịch. Giám sát định kỳ quần thể vật chủ, véc tơ và vi khuẩn dịch hạch là công việc rất quan trọng kể cả thời kỳ không ghi nhận bệnh nhân dịch hạch.

Tính thống nhất là cần thiết và tuỳ nguồn lực của mỗi quốc gia sẽ xác định cơ cấu tổ chức của chương trình giám sát quốc gia về bệnh dịch hạch.

5.1. Giám sát dịch hạch ở người.

5.1.1. Báo cáo khẩn cấp bệnh nhân dịch hạch.

Hiện nay, dịch hạch là một trong ba bệnh truyền nhiễm nằm trong diện phải được kiểm dịch và khai báo quốc tế. Điều lệ kiểm dịch quốc tế của Tổ chức Y tế Thế giới qui định tất cả các trường hợp dịch hạch ở người cần phải được điều tra và báo cáo về cơ quan y tế có thẩm quyền để sau đó báo về Tổ chức Y tế Thế giới. Khi phát hiện một bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm nghi ngờ dịch hạch, cần phải báo cáo khẩn cấp đến cơ quan y tế có thẩm quyền để cơ quan này :

- Đưa ra hướng dẫn về phương pháp điều trị và quản lý bệnh nhân thích hợp.

- Đánh giá bước đầu về nguồn bệnh.

- Xác định phạm vi của dịch động vật và nguy cơ mắc thêm bệnh nhân.

- Phổ biến thông tin về dịch bệnh cho các cán bộ y tế và thực hiện khẩn cấp các biện pháp phòng chống dịch.

Công tác báo cáo khẩn cấp là cực kỳ quan trọng đối với bệnh dịch hạch, đặc biệt là thể phổi vì nguy cơ gây tử vong cao và sự lan truyền trực tiếp từ người sang người rất nhanh chóng.

Cán bộ y tế nhất là đang công tác trong những vùng dịch hạch lưu hành cần phải nắm vững các triệu chứng của dịch hạch, cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ dịch hạch, phải lấy mẫu để chẩn đoán xác định bằng vi sinh vật. Trong trường hợp thiếu phương tiện xét nghiệm thì cán bộ y tế địa phương cần phải biết được nơi gửi mẫu để xác định vi khuẩn học và huyết thanh học.

5.1.2. Tập huấn cho cán bộ y tế cơ sở.

Thực tế cho thấy cán bộ y tế tại các địa phương thường thay đổi và chưa được đào tạo kiến thức chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân dịch hạch nên không phải tất cả cán bộ y tế, nhân viên phòng xét nghiệm cũng như cán bộ y tế công cộng đã quen với công tác chẩn đoán và điều trị bệnh nhân dịch hạch. Vì vậy, chương trình giám sát bệnh dịch hạch cần có cán bộ y tế địa phương có khả năng phát hiện và xử trí đúng khi dịch xảy ra. Để đạt được điều này, cán bộ y tế làm công tác giám sát dịch bệnh phải được tham gia những khóa tập huấn về chương trình giám sát bệnh dịch hạch hoặc đọc các tài liệu chuyên môn để có ý thức và nhận định được các trường hợp dịch hạch có thể xảy ra.

5.1.3. Tăng cường giám sát chủ động.

Thông qua việc chẩn đoán bệnh nhân dịch hạch, cán bộ y tế phải xác minh ngay, có thêm bệnh nhân khác xảy ra trong vùng hoặc những vùng lân cận không.

Tại những địa phương gần vùng dịch hạch lưu hành thì bệnh viện và các cơ sở điều trị phải xem xét lại cũng như cán bộ y tế địa phương được cung cấp những thông tin để phỏng vấn và xác định các trường hợp nghi ngờ khác. Nếu có thể được, mẫu máu và mẫu bệnh phẩm thích hợp phải thu thập từ người khỏi bệnh mà nghi ngờ do dịch hạch để xác định chắc chắn bệnh nhân này có nhiễm hay có mang kháng thể Yersnia pestis. Ngoài ra, còn phải được thu thập các mẫu máu từ các thành viên khác trong gia đình hoặc những người bị tình nghi có khả năng tiếp xúc.

Ghi nhận bệnh nhân qua hồi cứu và phỏng vấn của cán bộ y tế địa phương phải được tiến hành khi dịch hạch xảy ra lần đầu ở địa phương. Trong những trường hợp như vậy thì có thể có bệnh nhân dịch hạch bị chẩn đoán nhầm lẫn với bệnh khác hoặc không được ghi nhận.

Để thực hiện tốt những công việc nêu trên, giám sát viên phải được huấn luyện về chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, giám sát dịch hạch và hiểu được những hoạt động của chương trình giám sát dịch hạch.

5.1.4. Tiêu chuẩn hóa các báo cáo:

Báo cáo bệnh nhân dịch hạch phải tiêu chuẩn hoá để những thông tin giống nhau được ghi nhận cho các trường hợp bệnh. Kết hợp với dữ liệu về giám sát vật chủ và trung gian truyền bệnh sẽ thiết lập chiến lược giám sát và phòng chống dịch hạch tốt hơn. Mẫu báo cáo tùy theo tình hình thực tế của mỗi vùng, nhưng thông tin tối thiểu phải có là : thông tin cơ bản về bệnh nhân, triệu chứng lâm sàng và điều trị, kết quả xét nghiệm, kết quả dịch tễ học và nghiên cứu môi trường.

Các thông tin cơ bản sau đây phải được thu thập từ mỗi bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ bao gồm: nơi ở; nơi phơi nhiễm, nguồn phơi nhiễm, các dấu hiệu khởi phát, biểu hiện thể lâm sàng, phương pháp điều trị, kết quả khỏi bệnh hay tử vong, khả năng phơi nhiễm của người khác khi tiếp xúc với bệnh nhân, chẩn đoán nghi ngờ hay xác định dịch hạch.

5.1.5. Định nghĩa trường hợp dịch hạch:

Xác định một bệnh nhân dịch hạch tùy thuộc vào khả năng thực tế của tuyến y tế. Theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới thì một trường hợp nghi ngờ là những trường hợp thiếu kết quả xác định bằng xét nghiệm, nhưng có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ học phù hợp của bệnh dịch hạch. Dịch hạch cũng được xem là nghi ngờ khi mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn Gram âm, bắt màu nhuộm ở hai đầu bằng phương pháp nhuộm Wayson hoặc Wright Giemsa. Các trường hợp được xem là có cơ sở trong chẩn đoán khi làm phản ứng miễn dịch huỳnh quang mẫu huyết thanh đơn dương tính. Bệnh nhân chẩn đoán xác định dịch hạch khi Yersnia pestis được phân lập và xác định đặc điểm thông qua đặc điểm nuôi cấy, đặc điểm hóa sinh, thực bào hoặc hiệu giá kháng thể kháng Yersinia pestis trong huyết thanh ở giai đoạn hồi phục tăng gấp 4 lần so với giai đọan khởi phát.

Bệnh nhân dịch hạch từ chẩn đoán nghi ngờ đến chẩn đoán có thể xác định hoặc chẩn đoán dương tính phải ghi cùng vào các mẫu báo cáo.

Thực tế ở nước ta, hơn 90% bệnh nhân dịch hạch là thể hạch và hiện tại điều kiện xét nghiệm tại y tế xã, phường chưa đủ, trong khi yêu cầu của bệnh cần được điều trị sớm để giảm tỷ lệ tử vong nên theo thường quy của Bộ Y tế ban hành thì xác định bệnh qua triệu chứng chủ yếu lâm sàng như sau :

- Khởi phát đột ngột với triệu chứng ớn lạnh, đau cơ, đau bụng, buôn nôn, đau đầu và sốt cao 39 – 40⁰C.

- Đau và sưng hạch (thường là hạch đơn độc), cứng và rất đau sau đó mềm hóa mủ

- Các biểu hiện dịch tễ học khác là :

Có dịch chuột, chuột chết tự nhiên và bệnh nhân thường xuất hiện theo mùa tại vùng lưu hành dịch và vùng nguy cơ cao (ở Việt Nam có thể gặp quanh năm nhưng nguy cơ cao hơn vào mùa khô)

5.1.6. Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị:

Khi có thông tin mới về lâm sàng và điều trị phải được bổ sung thêm bao gồm: Loại kháng sinh được sử dụng, liều lượng, thời gian điều trị, thời gian từ lúc khởi phát đến lúc sử dụng liệu pháp kháng sinh đầu tiên, theo dõi những diễn biến bất thường và biến chứng ví dụ như loét da nơi côn trùng cắn, đông máu lan tỏa các động mạch nhỏ, viêm màng não, ho và các bệnh phẩm bắn ra từ ho, mức độ và thời gian sốt, vị trí và kích thước hạch viêm ... Thông tin này rất hữu ích như vị trí hạch có thể biết được về phương thức lây truyền, ví dụ hạch bẹn chứng tỏ bệnh nhân bị nhiễm trùng do vết cắn của bọ chét mà thường là ở chân.

Báo cáo bệnh nhân dịch hạch cần kèm kết qủa của xét nghiệm các loại bệnh phẩm như máu, dịch chọc hạch, dịch hô hấp, huyết thanh ...), thời gian lấy mẫu, kết quả của xét nghiệm khác như : x quang lồng ngực, huyết học, vi khuẩn học, huyết thanh học và kết quả mổ tử thi trong trường hợp tử vong.

5.1.7. Thông tin về dịch tễ học và môi trường:

Giám sát dịch tễ học cần tiến hành ngay, khi ghi nhận bệnh nhân dịch hạch để xác định nguồn truyền nhiễm và nguy cơ mắc mới. Thông tin của báo cáo của giám sát dịch tễ học cần có:

- Bệnh sử đầy đủ về các hoạt động của bệnh nhân trong thời gian ủ bệnh của bệnh dịch hạch. Tổ chức Y tế thế giới quy định, thời gian ủ bệnh là 6 ngày.

- Kết quả nghiên cứu thực địa về xác định loài vật chủ và bọ chét nào có khả năng là nguồn của nhiễm trùng và tiếp tục là nguy cơ gây ra mắc thêm bệnh nhân mới.

- Khoảng cách của các loài gặm nhấm nhiễm trùng và bọ chét với nơi ở và làm việc của người.

- Ước tính số người làm việc hoặc ở những nơi có nguy cơ mắc bệnh.

- Thông tin về khả năng phơi nhiễm có thể có của những người tiếp xúc với bệnh nhân, đặc biệt chú ý là bệnh nhân dịch hạch thể phổi.

5.1.8. Giám sát dịch tễ học của dịch hạch thể phổi.

Khi xuất hiện dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ dịch hạch thể phổi thì tiến hành ngay việc cách ly bệnh nhân cũng như bảo vệ cán bộ y tế. Cần xác định thời gian bệnh nhân được cách ly và phải ghi chép lại cùng với kết quả xét nghiệm thường kỳ xác định Yersinia pestis trong dịch hô hấp và bệnh nhân vẫn phải cách ly cho đến khi kết quả xét nghiệm Yersinia pestis âm tính.

Cần giám sát chặt chẽ những người đã tiếp xúc với bệnh nhân thể phổi trong thời kỳ ủ bệnh cũng như trong thời gian cách ly và các biện pháp điều trị dự phòng đã sử dụng. Nếu có thể, nên xét nghiệm dịch ngoáy họng và huyết thanh của những người tiếp xúc gần. Thông tin về những đối tượng này có thể thu thập được nhờ hỏi bệnh nhân, gia đình và bạn bè. Tiền sử về việc du lịch và các hoạt động của bệnh nhân sẽ gợi ý cho khả năng xác định những người tiếp xúc. Trong trường hợp không phải dịch hạch thể phổi cũng nên xác định những người khác có tiền sử phơi nhiễm giống bệnh nhân. Kết quả xét nghiệm bệnh phẩm của những người tiếp xúc cũng phải được ghi chép lại đầy đủ.

5.1.9. Giám sát môi trường và sinh thái học.

Những kiến thức cơ bản về sinh thái học của một địa phương rất hữu ích cho việc dự đoán những vụ dịch động vật và những vùng có nguy cơ xảy ra dịch ở người. Thông tin cần thu thập thêm là loại thảm thực vật chính, loại đất bề mặt, đường bộ, đường sắt, đường hàng không, cảng, cụm dân cư, loại đất và mô hình sử dụng diện tích đất (nông nghiệp, khu dân cư, công nghiệp ... ) kiểu nhà ở và lưu trữ lương thực, thực phẩm cũng như nơi ở của các loài gặm nhấm.

Hình 20. Lưu trữ lương thực trong nhà tại một vùng dịch hạch lưu hành

ở Tây Nguyên (xã E, huyện E, tỉnh D).

 

5.2. Giám sát quần thể vật chủ:

Gặm nhấm là nguồn chứa chủ yếu của bệnh dịch hạch và hầu hết các trường hợp dịch hạch trên người đều có liên quan đến dịch hạch của loài gặm nhấm. Do đó, cần giám sát chặt chẽ dịch hạch trong quần thể gặm nhấm nhạy cảm để cảnh báo kịp thời về các nguy cơ xảy ra dịch hạch ở người để tiến hành các biện pháp phòng chống dịch hạch trước khi ghi nhận dịch hạch ở người.

5.2.1. Công tác giám sát quần thể vật chủ:

Các biện pháp thông thường trong giám sát dịch hạch ở quần thể gặm nhấm bao gồm:

- Thu thập và xét nghiệm gặm nhấm chết không rõ nguyên nhân.

- Theo dõi dịch hạch ở quần thể gặm nhấm nhạy cảm với dịch hạch.

- Đánh bẫy gặm nhấm để có các dữ liệu về quần thể, huyết thanh, xét nghiệm mô và thu thập các loài ngoại ký sinh.

- Thực hiện khảo sát huyết thanh học của quần thể loài thú ăn thịt mà những loài này đã làm giảm hoặc tiêu diệt loài gặm nhấm.

 

5.2.2. Đào tạo cán bộ chuyên trách:

Các kỹ thuật giám sát quần thể gặm nhấm tương đối đơn giản nhưng chất lượng của thu mẫu và dữ liệu thu thập được sẽ có giá trị cao hơn khi được thực hiện bởi cán bộ y tế chuyên trách về công tác giám sát dịch hạch.

Ngoài ra, cần có những khóa tập huấn kiến thức cơ bản về bệnh dịch hạch và công tác phòng chống dịch hạch cho những người như cán bộ chính quyền địa phương và cán bộ các ban ngành, nhà giáo, thú y, cán bộ nông nghiệp ... ở vùng dịch lưu hành. Nếu những đối tượng này chưa được tập huấn thì tối thiểu phải trang bị kiến thức về:

- Kỹ thuật thu thập gặm nhấm và ngoại ký sinh.

- Phương thức thu thập, bảo quản và vận chuyển các loại mẫu.

- Biện pháp nắm giữ gặm nhấm và thu thập mẫu an toàn.

- Cách xác định loài vật chủ ở một địa phương và xác định phạm vi hoạt động của gặm nhấm.

5.2.3. An toàn trong kỹ thuật thu thập chuột.

Các kỹ thuật thu thập chuột đòi hỏi cán bộ giám sát phải biết cách nắm giữ chuột an toàn. Luôn luôn đeo găng tay và trước đó chuột đã bị gây mê thích hợp bằng Halothane hoặc Metofane cũng như các biện pháp đảm bảo tránh sự lây truyền trực tiếp của dịch hạch và các bệnh lây truyền qua gặm nhấm thông qua da bị tổn thương.

Trong công tác tại thực địa thì Ether không nên sử dụng vì nguy hiểm là dễ gây nổ cũng như Chloroform cũng không khuyến nghị dùng vì nguy cơ gây ung thư và giảm khả năng phân lập được vi khuẩn dịch hạch. Có thể gây mê bằng tiêm tĩnh mạch hỗn hợp Ketamine/Xylazine với tỷ lệ 1/10. Liều lượng thay đổi tùy kích thước và loại chuột nhưng với tỷ lệ trên thì liều 10-150mg cho mỗi kilogram trọng lượng chuột là thích hợp với hầu hết các loài động vật nhỏ.

Động vật có thể giết chết bằng nhiều cách khác như đâm vào tim, bẻ gãy khớp cổ ... những biện pháp này không cần thuốc mê nhưng không thể áp dụng đối với động vật cần phải bảo tồn.

Bên cạnh đó, cần phải bảo vệ cán bộ giám sát bằng các thuốc xua hoặc diệt côn trùng để đề phòng bọ chét đốt, thích hợp nhất là sử dụng thuốc xoa chứa N,N-diethyl-m-toluamide (DEET) để xua côn trùng hoặc phun trực tiếp vào áo quần các thuốc chứa permethrine.

5.2.4. Thu gom và vật chuyển mẫu:

Một biện pháp khá đơn giản trong theo dõi dịch hạch ở chuột là theo dõi, phát hiện và thu thập chuột chết tự nhiên và xét nghiệm xác chết để tìm vi khuẩn dịch hạch. Giám sát viên phải luôn luôn cảnh giác đối với các trường hợp chuột chết tự nhiên và khuyến khích cộng đồng báo cáo ngay khi phát hiện gặm nhấm chết tự nhiên ở gần nhà hoặc nơi làm việc. Khi hiện tượng gặm nhấm chết mà loại trừ nguyên nhân do ngộ độc thì báo cáo ngay lập tức với cơ quan y tế để thu thập gặm nhấm chết đem làm xét nghiệm.

Y. pestis có thể phát hiện ở mô động vật chết bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, ELISA ... hoặc phân lập vi khuẩn bằng nuôi cấy. Phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp khác dùng trong giám sát thường quy dịch hạch, nuôi cấy phân lập tốn kém nhiều thời gian hơn.

Tùy thuộc và loại mẫu và yêu cầu chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm mà có thể vận chuyển bằng để trong nước đá, lạnh khô (làm lạnh bằng CO), thùng lạnh hoặc thùng đặc biệt chứa nitrogen lỏng ... Mẫu phải theo gửi kèm theo hồ sơ tối thiểu phải có: Loại mẫu, nơi thu mẫu, tên người thu mẫu, yêu cầu loại xét nghiệm cần thực hiện và người nhận kết quả.

5.2.5. Theo dõi quần thể chuột và dấu hiệu dịch hạch bùng phát.

Một biện pháp cơ bản trong giám sát vật chủ là vẽ bản đồ và giám sát định kỳ vật chủ và bọ chét để phát hiện khả năng xảy ra dịch động vật, cần chú ý nhất là những vùng mà dấu hiệu các loài gặm nhấm hoạt động mạnh mà bỗng dưng giảm rõ rệt hoặc gần như biến mất đi thường báo hiệu dịch ở động vật.

5.2.6. Đánh bẫy gặm nhấm:

Đặt bẫy và khảo sát chuột một cách định kỳ là biện pháp giám sát quan trọng để xác định: Vật chủ dịch hạch tiềm tàng trong vùng, số lượng và loài bọ chét ký sinh trên các loài vật chủ, có loài gặm nhấm nào mới xâm nhập vào trong địa phương đó không và có sự thay đổi nào lớn về vật chủ kể từ lần giám sát trước đó.

Đặt bẫy là nguồn dữ liệu sinh thái học cơ bản về nguồn quần thể gặm nhấm bao gồm: mật độ, cấu trúc tuổi của quần thể và tình hình sinh sản của gặm nhấm, nơi chuột ưa thích cư trú...

Các chỉ số phong phú về chuột thường sử dụng là :

CSPP chung (%) =	Tổng số chuột thu được	x 100
	Tổng số lượt bẫy

 

CSPP của loài (%) =	Tổng số của loài chuột thu được	x 100
	Tổng số lượt bẫy

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: Chỉ số phong phú chung dưới 3% là bình thường. Trên 7% là báo động và nếu trên 15% là nghiêm trọng.

5.2.7. Các loại bẫy và kỹ thuật đặt bẫy.

Có nhiều kiểu bẫy để tiến hành công việc bẫy chuột, tuy nhiên loại bẫy lồng bằng nhôm tuy đắt tiền nhưng được ưa thích hơn loại bẫy sập vì bọ chét có xu hướng rời bỏ chuột khi chuột bị chết hơn nữa cần loại bẫy này để đặt bẫy bắt chuột sống để lấy mẫu máu và mô. Kích thước bẫy thường tùy thuộc vào kích thước của loài vật chủ chính của dịch hạch. Trong bẫy cần bỏ vào mồi nhử như: các loại lương thực, thực phẩm để tăng độ hấp dẫn chuột vào bẫy.

 

 

 

Hình 21. Các loại bẫy thường sử dụng

   Loại bẫy sập tuy ít tốn tiền hơn và dễ dàng trong vận chuyển nhưng chỉ dùng để đặt bẫy thu thập mô và bọ chét. Tuy nhiên nếu muốn thu thập bọ chét thì cần phải kiểm tra thường xuyên hàng 1 vài giờ. Loại bẫy này thường giết chuột nhanh nhưng có một số trường hợp chỉ làm bị thương chuột và trong trường hợp này chuột có thể kéo bẫy đi khá xa, do đó khi sử dụng loại bẫy này nên gắn chặt bẫy xuống đất. Mồi nhử trong loại bẫy này cũng tương tự như loại bẫy chuột sống.

Nơi đặt bẫy: Có thể đặt bẫy vào một vị trí đặc trưng nào đó như nhà kho chứa lương thực, thực phẩm, bụi rậm gần hang tổ chuột hoặc nơi mà có dấu hiệu chuột thường đi lại.

Có thể đặt bẫy thành hàng từ 10-20 bẫy, khoảng cách các bẫy khoảng 20 mét. Cách này phát hiện sự đa dạng của nơi chuột cư trú và một chỉ định đúng hơn về mật độ chuột trong vùng. Đặt bẫy một cách có hệ thống cũng có thể thực hiện với khoảng cách giữa các bẫy tùy thuộc vào điều kiện của địa phương.

Mỗi đợt giám sát gặm nhấm tại một địa phương nào đó, cần tiến hành trong 3 đêm với số bẫy chuột tối thiểu phải từ 100 trở lên.

5.3. Giám sát trung gian truyền bệnh:

Bọ chét là trung gian truyền bệnh chính của dịch hạch và việc xác định loài bọ chét chủ yếu ở địa phương cùng với vật chủ của chúng là cần thiết để đánh giá nguy cơ xảy ra dịch hạch trên người và động vật cũng như thiết lập các biện pháp giám sát thích hợp ở mỗi địa phương. Tầm quan trọng của loại bọ chét tại địa phương là có vai trò véc tơ dịch hạch, có thể xác định thông qua việc phân tích các dữ liệu giám sát thích hợp, bao gồm số lượng bọ chét trên mỗi vật chủ, tính ưu tiên chọn lọc vật chủ của bọ chét, tỷ lệ nhiễm Yersinia pestis ở loài bọ chét thu thập được để sau này, công tác giám sát có thể tập trung vào các véc tơ chính và các vật chủ của chúng. Như vậy sẽ giảm được chi phí do đưa ra thông tin thích hợp nhất trong công tác phòng chống dịch. Dữ liệu về vật chủ và bọ chét nên thu thập thêm là các loài động vật khác có liên quan đến dịch động vật lưu hành địa phương.

Số lượng bọ chét trên mỗi vật chủ cũng rất quan trọng, Khi số lượng Xenopsylla cheopis trên loài chuột tăng lên ở mức độ nào đó thì cần phải tiến hành các biện pháp phòng chống để làm giảm nguy cơ xảy ra dịch hạch trên ở động vật và người.

5.3.1. Xác định thành phần bọ chét tại địa phương:

Trên thế giới có hơn 1500 loài bọ chét đã được mô tả, tuy nhiên chỉ có không đến 15% các loài này có thể bị nhiễm vi khuẩn dịch hạch trong điều kiện tự nhiên. Giám sát trung gian truyền bệnh là xác định được thành phần các loài bọ chét ở địa phương. Loài bọ chét chủ yếu, loài bọ chét thứ yếu trong việc lây truyền dịch hạch trong quần thể vật chủ và khả năng lây truyền sang người tại địa phương mình.

   5.3.2. Thu thập bọ chét từ động vật đánh bẫy:

Trong trường hợp động vật còn sống, cần gây mê trước, sau đó đặt trong thau trắng có thành cao ít nhất là 20 cm, dùng lược chải thật kỹ lên lông động vật. Nếu có bọ chét rơi xuống đáy thau thì thu thập bỏ vào lọ đã dán nhãn chứa alcohol hoặc nước muối 2%, sau đó xác định loài, phân lập vi khuẩn và xét nghiệm khác.

Đối với động vật chết thì tìm kiếm bọ chét trực tiếp và cần đề phòng bọ chét rời bỏ động vật chết nhảy sang người hoặc ra phòng xét nghiệm. Nếu có các vật liệu bằng vải, bông ... ở trong bẫy thì chú ý thu thập bọ chét từ những vật liệu này.

5.3.3. Thu thập bọ chét ở hang tổ.

Có thể thu thập bọ chét từ các hang tổ hoặc ở nơi mà các loài động vật cư trú bằng dụng cụ chuyên dùng. Cần chú ý là chỉ số hang tổ ở giữa chu kỳ dịch thường thấp nhưng tăng dần khi dịch đang xảy ra và có nhiều động vật chết.

Một số loài bọ chét tồn tại lâu dài trong hang tổ của vật chủ nên cần thu thập bọ chét từ những vật liệu này.

Hình 22. Thu thập vật liệu làm tổ của chuột.

5.3.4. Các chỉ số bọ chét giám sát bọ chét.

Chỉ số bọ chét theo loài =	Tổng số cá thể từng loài
	Tổng số vật chủ điều tra

 

Chỉ số bọ chét chung =	Tổng số các loài bọ chét thu được
	Tổng số vật chủ điều tra

 

Tỷ lệ nhiễm bọ chét của vật chủ (%) =	Số vật chủ bị nhiễm bọ chét	x 100
	Tổng số vật chủ điều tra

    

Mật độ bọ chét tự do =	Tổng số bọ chét bắt được
	Tổng số m2 điều tra

 

Chỉ số bọ chét tự do (CSBC) =	Tổng số bọ chét bắt được
	Số chuột nhắt trắng làm mồi

   Trong các chỉ số trên thì chỉ số bọ chét theo loài được sử dụng phổ biến nhất. Kết hợp chỉ số này với các dữ liệu khác về giám sát vật chủ và véc tơ có thể ước tính nguy cơ xảy ra dịch động vật cũng như dịch hạch ở người. Cần chú trọng loài bọ chét Xenopsylla cheopis và Pulex irritans, đặc biệt là loài bọ chét Xenopsylla cheopis.

   ở vùng dịch hạch lưu hành, nếu chỉ số bọ chét tự do >1 được xem là nguy hiểm; > 1,5 là báo động và > 4 là nghiêm trọng.

   Ví dụ : Chỉ số bọ chét theo loài của Xenopsylla cheopis trên chuột lớn hơn 1 là cảnh báo tình trạng ở mức nguy hiểm, có khả năng xảy ra dịch hạch ở người. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số này như : loài và tuổi vật chủ, kỹ thuật đánh bẫy, phạm vi đánh bẫy và tính chọn lựa tự nhiên của bọ chét với loài vật chủ trong quần thể. Để có được những chỉ số đáng tin cậy nhằm so sánh giữa các nơi đặt bẫy, quá trình thu thập bọ chét và đặt bẫy phải được tiêu chuẩn hóa.

   5.3.5. Xác định bọ chét nhiễm vi khuẩn dịch hạch.

Xác định loài bọ chét nhiễm Yersinia pestis để biết được loại bọ chét nào trong thành phần loài bọ chét ở địa phương đóng vai trò chính trong lây truyền bệnh dịch hạch.

Phương pháp thông dụng nhất để xác định bọ chét nhiễm vi khuẩn dịch hạch là tiêm truyền vào động vật nhậy cảm. Nghiền bọ chét trong nước muối 0,85%. Lấy dung dịch này để tiêm truyền cho chuột lang hay chuột bạch. Có thể nghiền từng bọ chét một hoặc một số lượng bọ chét nhất định. Trong trường hợp nghiền một nhóm bọ chét thì nên cùng loài, cùng loài động vật thực nghiệm và khu vực thu gom bọ chét.

Theo quy trình của Trung tâm phòng chống bệnh Hoa Kỳ thì nghiền nhóm 25 bọ chét để tạo thành 2 ml hỗn hợp nước muối 0,85%. Sau đó đem tiêm truyền cho chuột (0,5 mg hỗn hợp này cho một chuột). Theo dõi số chuột trong vòng 21 ngày sau khi tiêm truyền. Trong trường hợp chuột chết thì mổ lấy các mẫu mô để phân lập vi khuẩn. Còn nếu chuột vẫn sống sau 21 ngày thì lấy máu để xét nghiệm.

Có thể phát hiện Yersinia pestis trong bọ chét bằng phương pháp miễn dịch học và PCR

5.3.6. Thử độ nhạy cảm của bọ chét với hóa chất:

Sau khi xác nhận bọ chét truyền bệnh chính tại địa phương, phải xác định độ nhạy cảm của chúng đối với hóa chất diệt côn trùng. Dữ liệu về độ nhạy cảm của quần thể bọ chét trong vùng địa phương đối với hóa chất, phải được ghi chép đầy đủ vào tài liệu giám sát dịch hạch và cập nhật một cách định kỳ. Nhận biết ban đầu về bọ chét kháng hóa chất diệt côn trùng giúp cho giám sát viên chọn lựa thuốc trừ sâu thích hợp và giá trị về thời gian tồn lưu để xử lý trong trường hợp có dịch hạch động vật.

5.4. Đánh giá dữ liệu giám sát:

Sau mỗi lần thu thập, tất cả các dữ liệu về giám sát dịch hạch ở người, ở quần thể động vật và bọ chét cần được phân tích và đánh dấu lên bản đồ để xác định sự phân bố của các loài động vật bị nhiễm dịch hạch trong vùng.

Việc đánh dấu các thông tin này lên bản đồ trong thời gian xảy ra dịch ở động vật giúp xác định phạm vi lưu hành của dịch và hiệu quả của việc biện pháp các phòng chống dịch hạch. Hơn nữa, việc đánh dấu trên bản đồ giúp xác định nguy cơ của lan truyền dịch từ gặm nhấm và bọ chét từ vùng dịch đến các vùng xung quanh. Nên lưu ý sự tiếp xúc gần gũi của các động vật nhiễm bệnh với các động vật cùng loài và các loài vật chủ nhạy cảm khác cũng như phạm vi sống và hoạt động của chúng. Thông tin này cần cho việc dự đoán nguy cơ dịch hạch lan truyền đến vùng khác hoặc sang quần thể vật chủ khác.

Dữ liệu giám sát dịch tễ học dịch hạch cần cảnh báo cho những hoạt động của con người có liên quan đến quần thể vật chủ dịch hạch như các dự án khai hoang, xây dựng vùng định cư mới, vì động vật thường đáp ứng nhanh chóng bằng thay đổi nơi cư trú để thích nghi với nguồn thức ăn và nơi trú ẩn mới. Như vậy, những hoạt động này sẽ làm gia tăng nguy cơ của những ổ dịch hạch đã tồn tại do tạo nên nơi cư trú mới cho quần thể động vật.

Cơ quan y tế các cấp trong chương trình giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch cần phối hợp chặt chẽ với nhau để xác định rõ ràng từng công việc trong giám sát định kỳ cũng như những đáp ứng nhanh khi có dịch. Việc phân công trách nhiệm rõ ràng và cụ thể cho mỗi tuyến y tế phụ thuộc vào tình hình thực tế và cần nhất là việc phát hiện nguy cơ xảy ra dịch ở động vật và dịch hạch ở người càng sớm càng tốt cũng như công tác triển khai các biện pháp can thiệp thích hợp. Việc phân công trách nhiệm cụ thể cần dựa vào trình độ cán bộ y tế, trang thiết bị và phương tiện sẵn có.

ở Việt Nam, trách nhiệm cụ thể của cơ quan y tế các cấp trong chương trình giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch hiện nay thực hiện theo “Thường quy giám sát và phòng, chống bệnh dịch hạch”, ban hành kèm theo quyết định số 33/2003/QĐ-BYT ngày 07 tháng 01 năm 2003.

Để đảm bảo hiệu quả của công tác giám sát, chương trình giám sát và phòng chống bệnh dịch hạch cần đào tạo nhiều cán bộ có chuyên môn sâu về từng lĩnh vực khác nhau như : dịch tễ, vi sinh vật, huyết thanh học, côn trùng, động vật, giáo dục y tế và vệ sinh môi trường.

Cán bộ y tế tuyến tỉnh, huyện và xã cần được đào tạo kiến thức về theo dõi để phát hiện chuột chết tự nhiên, thu thập mẫu trong giám sát định kỳ vật chủ và trung gian truyền bệnh cũng như có thể tiến hành tập huấn về tăng cường cảnh báo và phòng chống dịch hạch. Ngoài ra, cần phải giám sát tại các cơ sở điều trị để phát hiện bệnh nhân dịch hạch càng sớm càng tốt, khai thác bệnh sử, biết lấy mẫu bệnh phẩm và gửi đến tuyến trên và tiến hành khảo sát cơ bản về nơi bệnh nhân phơi nhiễm.

Cán bộ y tế tuyến khu vực và quốc gia cần phải khảo sát sâu hơn về dịch tễ học và môi trường. Do đó, chương trình giám sát và phòng chống dịch hạch tuyến khu vực và quốc gia cần phải có những nhóm chuyên trách về các lĩnh vực, tối thiểu thì nhóm chuyên trách này phải được đào tạo chính quy về 3 lĩnh vực là dịch tễ học, vi sinh, và động vật - côn trùng. Nhóm chuyên trách này ngoài việc thực hiện các hoạt động giám sát chuyên sâu còn làm cố vấn cho y tế tuyến dưới.

Hệ thống giám sát phải có các đủ phương tiện xét nghiệm vi sinh và huyết thanh học về những trường hợp nghi ngờ dịch hạch. Ngoài các phòng xét nghiệm ở nơi dịch hạch lưu hành, cần một trung tâm có đủ khả năng khẳng định Yersinia pestis trong mẫu xét nghiệm bằng các kỹ thuật nuôi cấy, đặc điểm sinh hóa và ly giải phage. Bên cạnh việc thành thạo các kỹ thuật huyết thanh học để phát hiện kháng thể dịch hạch trong mẫu xét nghiệm, trung tâm này phải biết phân tích mẫu bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cũng như nắm bắt kịp thời những tiến bộ mới trong sinh học phân tử.